Rahmenverträge, Richtlinien und allgemeine Versicherungsbedingungen

Rahmenverträge

Rahmenverträge werden gemäß § 75 SGB XI zwischen den Landesverbänden der Pflegekasse unter Beteiligung des MDK sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung und dem Sozialhilfeträger (z.B. vertreten durch den Städtetag) mit den Betreibern einer Einrichtung geschlossen. Ziele des Rahmenvertrages sind es, Pflegeleistungen zu vereinbaren die qualitativ hochwertig sind und gleichzeitig wirtschaftliches Handeln zu fördern. In den Rahmenverträgen wird Art und Umfang der Pflegeleistungen, die Kostenübernahme und Abrechnung der Entgelte, die Ausstattung der Einrichtung, und die Begutachtung und Kontrolle der Einrichtung uvm. geregelt.

Richtlinien

Die "Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches" begründen das Begutachtungsverfahren durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). Die letzte - und damit gültige Version - wurde am 01.09. 2006 veröffentlicht. Die Begutachtungsrichtlinien werden von den zuständigen Spitzenverbänden der Krankenversicherung in Kooperation mit den Gremien des MDK und den zuständigen Bundesministerien erstellt. In den Richtlinien sind Vorgaben für die Umsetzung des Pflegeversicherungsgesetzes in der Praxis, z.B. Aufgaben und Kompetenzen des MDK, Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung, Vorgaben für die Begutachtung der Pflegebedürftigen usw. aufgelistet.

Für die private Pflegepflichtversicherung gelten statt des SGB XI die Allgemeine Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung - Bedingungsteil - (MB/PPV 1996). Die Regelungen der MB/PPV 1996 sind allerdings dem SGB XI ähnlich.