Standardtarif

Im Rahmen des Gesunheitsstrukturgesetzes vom 21. Dezember 1992 waren in § 257 Abs. 2 a SGB V die Voraussetzungen für den Arbeitgeberzuschuß zum Krankenversicherungsvertrag neu geregelt worden.

Der Arbeitgeberzuschuß für eine private Krankenversicherung wurde damit ab dem 01. Juli 1994 unter anderem davon abhängig gemacht, dass sich das private Krankenversicherungsunternehmen verpflichtet, für ältere Versicherte - ab Vollendung des 65. Lebensjahres - einen brancheneinheitlichen Standardtarif anzubieten.

Der Standardtarif für ältere Versicherte garantiert dem Privatversicherten, daßer keinen höheren Beitrag zahlen muß, als den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV. Sein Leistungsversprechen ist daher dem der GKV vergleichbar und kann auch künftig angepaßt werden.

Der Standardtarif beinhaltet beträchtliche Einbußen im Leistungsbereich für den Versicherten. Weiterhin können im Tarif die Leistungen analog der GKV angepaßt werden, wenn diese sich weiter verringern. Der Versicherte ist jedoch insbesondere im Alter auf die ungekürzten Leistungen angewiesen.

Das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 erweitert nun den Kreis der Personen, die das Recht haben, sich im Standardtarif zu versichern, mit Wirkung vom 01.07.2000 an wesentlich.

HINWEIS:
Bietet der Versicherer den brancheneinheitlichen Standardtarif nicht an, kann der Versicherungsnehmer den Versicherungsvertrag mit sofortiger Wirkung kündigen (§ 257 Abs. 2c SGB V; Artikel 33 GSG).

Zum Standardtarif gibt es Alternativen.

Zugangsberechtigter Personenkreis:

(1) Alle Personen mit vollendetem 65. Lebensjahr und einer Versicherungszeit von mindestens zehn Jahren in der PKV, und zwar in einem Tarif, der grundsätzlich durch den Arbeitgeber bezuschusst wird.

(2) Wer das 55. Lebensjahr vollendet hat und

ein Einkommen unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) von derzeit 46.800 EUR (Stand 2005) erzielt (JAEG 2006: 47.250 EUR) und

eine zehnjährige Vorversicherungszeit in einem zuschussberechtigten Tarif erreicht hat

(3) Für Beamte und ihre Familienangehörigen die in einen beihilfekonformen Standardtarif wechseln wollen, gelten die selben Voraussetzungen wie für Personen ab dem 55. bzw. 65. Lebensjahr

(4) Ermöglichung des Wechsels vor Vollendung des 55. Lebensjahres. Insbesondere für Personen die aus Gründen der Erwerbsunfähgkeit vorzeitig in Rente oder Pension gehen.

Es müssen folgende Voraussetzungen erfüllt werden:

Bezug einer Rente aus der GRV oder eines Ruhegehaltes nach beamtenrechtlichen Vorschriften
Zehn Jahre Vorversicherungszeit in einem zuschussfähigen Tarif und Gesamteinkommen unter der JAEG
Einbezogen sind die Bezieher von Witwengeld oder eines Unfallruhegehaltes sowie ehemalige Berufssoldaten. Gilt auch für die Familienangehörigen, sofern sie bei einer GKV beitragsfrei mitversichert wären

(5) Nicht privat versicherte Beamte, die nach allgemeinen Aufnahmeregeln aus Risikogründen nicht oder nur zu ungünstigen Konditionen - also gegen Risikozuschlag - versichert werden könnten, können unabhängig von ihrem Alter und Einkommen und auch ohne Risikozuschlag in den Standardtarif wechseln. Die Aufnahme muß aber innerhalb der ersten sechs Monate nach der Feststellung einer Behinderung nach § 4 Abs. 1 des Gesetzes zur Sicherung der Eingliederung Schwerbehinderter in Arbeit, Beruf und Gesellschaft oder nach der Berufung in das Beamtenverhältnis oder bis zum 31. Dezember 2000 beantragt werden.

Alterungsrückstellung....

Bei einem Wechsel in den Standardtarif wird die Alterungsrückstellung des bisherigen Tarifs beim selben Unternehmen angerechnet.

Beitragsgarantie...

Der Beitrag darf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV - derzeit 504,08 EUR (Stand 2005) - nicht übersteigen.

Im beihilfekonformen Standardtarif ist der Beitrag anteilig begrenzt. Bei einem 50 prozentigen Versicherungsschutz beträgt der Höchstbeitrag beispielsweise 50 % des GKV-Höchstbeitrags.

Limitierung für Ehegatten...

Eine Besonderheit gilt für Ehepaare, die beide im Standardtarif versichert sind:

Liegt ihr Gesamteinkommen - die Summe der Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts - unter der Bemessungsgrenze von derzeit 42.300 EUR (Stand 2005) bzw. 42.750 EUR (Stand 2006) pro Jahr, zahlen beide zusammen maximal 150% des durchschnittlichen GKV-Höchstbeitrags.

Geltungsbereich:

Innerhalb Europa, keine Weltgeltung.

Leistungen

Der Standardtarif sieht Leistungen vor, die den Leistungen der GKV jeweils vergleichbar sind. Der Versicherer ist berechtigt, die tariflichen Leistungen mit Wirkung für bestehende Versicherungsverhältnisse, auch für den noch nicht abgelaufenen Teil des Versicherungsjahres den Leistungen der GKV anzupassen.

Beispiel für Leistungen des Versicherers:

1. Ambulante Behandlung

Ambulante ärztliche Behandlung:	100% der erstattungsfähigen Aufwendungen für ärztliche Leistungen und gezielte Vorsorgeuntersuchungen nach auf der Grundlage gesetzlicher Vorschriften eingeführten Programmen, soweit die Gebühren die in § 5b GOÄ genannten Gebührensätze nicht übersteigen.
Psychotherapie:	bis zu 25 Sitzungen jährlich.
Rettungsfahrten :	90 % der Fahrtkosten zum nächsterreichbaren Krankenhaus zur Erstversorgung nach Unfall bzw. Notfall Arzt oder Krankenhaus, wenn während der Fahrt eine fachliche oder technische Betreuung notwendig ist Der Versicherte muss einen Eigenanteil von 10 % je Fahrt, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro leisten.
Häusliche Behandlungspflege:	90 % der erstattungsfähigen Aufwendungen für ärztlich angeordnete medizinische Einzelleistungen durch Pflegekräfte (z.B. Verband- oder Katheterwechsel, Injektionen), bis zu den von den Trägern der gesetzlichen Krankenversicherung mit den Leistungserbringern vereinbarten Höchstsätzen. Die Zuzahlung von 10 % ist auf 28 Tage pro Kalenderjahr begrenzt. Bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres werden 100 % der Kosten erstattet.
Arzneimittel und Verbandmittel:	80% der erstattungsfähigen Aufwendungen für Arznei- und Verbandmittel, 100% nach Erreichen des jährlichen Selbstbehalts.
Heilmittel	80% der nach dem Heilmittelverzeichnis des Standardtarifs erstattungsfähigen Aufwendungen für die Leistungen des Masseurs, medizinischen Bademeisters, des Krankengymnasten und des Logopäden. 100% Erstattung, wenn der Selbstbehalt erreicht ist.
Heilpraktiker:	Aufwendungen für die Behandlung durch Heilpraktiker werden nicht erstattet.
Hilfsmittel	80% der erstattungsfähigen Aufwendungen für Hilfsmittel in Standardausführung laut Tarif (z.B. Bandagen, Bruchbänder, Einlagen zur Fußkorrektur etc.). 100% Erstattung nach Erreichen des Selbstbehalts.
Hilfsmittel mit maximalen Erstattungsbeträgen:	Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Brillengläser, soweit der Versicherte das 18.Lebensjahr noch nicht vollendet hat, Hörgeräte und Krankenfahrstühle bis: zu den Festbeträgen der gesetzlichen Krankenversicherung für Brillengläser, 512 EUR für Hörgeräte innerhalb von 3 Kalenderjahren, 767 EUR für Krankenfahrstühle Schwer sehbehinderte Versicherte erhalten auch nach Vollendung des 18. Lebensjahres Aufwendungen für Brillengläser bis zu den Festbeträgen.

2. Stationäre Heilbehandlung

Krankenhaus- behandlung	100 % der 10 EUR pro Tag übersteigenden Aufwendungen für Allgemeine Krankenhausleistungen. Die Versicherten haben eine Zuzahlung von 10 Euro pro Tag zu leisten. Die Zuzahlungen bleiben auf maximal 28 Tage pro Kalenderjahr beschränkt. Bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, entfällt die Zuzahlung und es werden 100 % der Allgemeinen Krankenhausleistungen erstattet.
Belegärztliche Behandlung	100 % der Aufwendungen für belegärztliche (nicht wahlärztliche) Leistungen, soweit die Gebühren das 1,7fache des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. die in § 5b GOÄ genannten Gebührensätze nicht übersteigen.
Fahrkosten	90 % der Fahrkosten zum nächstgelegenen Krankenhaus in Verbindung mit Leistungen, die stationär erbracht werden, und Fahrkosten vom Krankenhaus bis zu 100 Kilometer. Der Versicherte muss einen Eigenanteil von 10 % je Fahrt, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro leisten.
Kur und Sanatoriumsbehandlung:	Für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger besteht keine Leistungspflicht.

3. Entbindungen

Häusliche Entbindungen	Für häusliche Entbindungen gilt Abschnitt 1 "Ambulante Behandlung".
Stationäre Entbindungen	Für Entbindungen im Krankenhaus einschließlich der Unterbringungskosten für das gesunde Neugeborene gilt Abschnitt 2 "Stationäre Heilbehandlung". Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen gehören auch Aufwendungen für Hebammen und Entbindungspfleger. Erstattungsfähig sind Aufwendungen bis zu den Sätzen der Hebammenhilfe-Gebührenordnung in der jeweils gültigen Fassung.

4. Zahnbehandlung und -ersatz, Kiefernorthopädie

Zahnärztliche Behandlung, Früherkennung, Prophylaxe	100 % der erstattungsfähigen Aufwendungen für konservierende und chirurgische zahnärztliche Leistungen, zahnärztliche Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums, zahnärztliche Strahlendiagnostik gezielte Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten, individuelle Prophylaxe in Einzelunterweisung, soweit die Gebühren das 1,7fache des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Zahnärzte bzw. die in § 5b GOÄ genannten Gebührensätze nicht übersteigen.
Zahnärztliche Behandlung für Zahnersatz, Funktionsanalyse, Implantologie, Zahntechnik	65 % der erstattungsfähigen Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen für Einlagefüllungen in metallischer Ausführung ohne Verblendung Kronen (Vollkrone/Teilkrone) und Brücken in metallischer Ausführung mit Verblendung bis zum Zahn 5 Prothesen funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen implantologische Leistungen, begrenzt auf das Einbringen von 2 Implantaten in den zahnlosen Unterkiefer und den darauf zu befestigenden Zahnersatz Heil- und Kostenplan sowie vorbereitende Maßnahmen, soweit die Gebühren das 1,7fache des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Zahnärzte GOZ bzw. die in § 5b GOÄ genannten Gebührensätze nicht übersteigen. 65 % der nach dem Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen des Standardtarifs erstattungsfähigen Aufwendungen für zahntechnische Laborarbeiten und Materialien. Vor Behandlungsbeginn ist dem Versicherer ein Heil- und Kostenplan mit vollständiger Befundangabe vorzulegen, wenn die voraussichtlichen Gesamtkosten 2.557 EUR übersteigen.
Kieferorthopädie:	80% der Aufwendungen für kiefernorthopädische Leistungen, wenn eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt, soweit die Gebühren das 1,7fache der Gebührenordnung für Zahnärzte GOZ bzw. die in § 5b GOÄ genannten Gebührensätze nicht übersteigen. Vor Behandlungsbeginn ist dem Versicherer ein Heil- und Kostenplan mit vollständiger Befundangabe vorzulegen, wenn die voraussichtlichen Gesamtkosten 2.557 EUR übersteigen.

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