Bedingungen für die Berufsunfähigkeit
(1) Vollständige Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge
Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich
dauernd ... Monate/Jahre [alternativ: mindestens ...] außerstande ist, ihren
Beruf oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die aufgrund ihrer Ausbildung und Erfahrung
ausgeübt werden kann und ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht.
(2) Teilweise Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die in Absatz 1 genannten Voraussetzungen
nur in einem bestimmten Grad voraussichtlich dauernd erfüllt sind.
(3) Ist die versicherte Person ... Monate ununterbrochen infolge Krankheit, Körperverletzung
oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, vollständig oder teilweise
außerstande gewesen, ihren Beruf oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die aufgrund
ihrer Ausbildung und Erfahrung ausgeübt werden kann und ihrer bisherigen Lebensstellung
entspricht, gilt die Fortdauer dieses Zustands als vollständige oder teilweise
Berufsunfähigkeit.
1. Bemerkung:
Für den Fall, dass bei entsprechender Tarifierung auf die abstrakte Verweisung verzichtet
wird, lauten die Absätze 1 und 3 wie folgt:
(1) Vollständige Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person in Folge
Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich
dauernd [alternativ: mindestens ... Monate/Jahre] außerstande ist, ihren
Beruf auszuüben und auch keine andere Tätigkeit ausübt, die ihrer bisherigen Lebensstellung
entspricht.
(3) Ist die versicherte Person ... Monate ununterbrochen in Folge Krankheit, Körperverletzung
oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, vollständig oder teilweise
außerstande gewesen, ihren Beruf auszuüben und hat sie in dieser Zeit auch keine andere
Tätigkeit ausgeübt, die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht, gilt die Fortdauer
dieses Zustandes als vollständige oder teilweise Berufsunfähigkeit.
2. Bemerkung:
Wenn abweichend von Absatz 3 rückwirkend von einem früheren Zeitpunkt an
geleistet werden soll, sind die Bedingungen entsprechend zu ändern bzw. zu ergänzen.
(4) Scheidet die versicherte Person aus dem Berufsleben aus und werden später
Leistungen wegen Berufsunfähigkeit beantragt, kommt es bei der Anwendung der
Absätze 1 bis 3 darauf an, dass die versicherte Person außerstande ist, eine Tätigkeit
auszuüben, die aufgrund ihrer Ausbildung und Erfahrung ausgeübt werden kann
und ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht.
(5) Ist die versicherte Person ... Monate ununterbrochen pflegebedürftig mindestens
im Rahmen der Pflegestufe I gewesen und deswegen täglich gepflegt worden, gilt
die Fortdauer dieses Zustandes als vollständige oder teilweise Berufsunfähigkeit.
(6) Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung
oder Kräfteverfalls so hilflos ist, dass sie für die in Absatz 7 genannten
gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen
Lebens in erheblichem Umfang täglich der Hilfe einer anderen Person bedarf.
Die Pflegebedürftigkeit ist ärztlich nachzuweisen.
(7) Bewertungsmaßstab für die Einstufung des Pflegefalls ist die Art und der Umfang
der erforderlichen täglichen Hilfe durch eine andere Person. Bei der Bewertung wird
die nachstehende Punktetabelle zugrundegelegt:
Die versicherte Person benötigt Hilfe beim
Fortbewegen im Zimmer 1 Punkt
Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Person - auch bei Inanspruchnahme einer
Gehhilfe oder eines Rollstuhls - die Unterstützung einer anderen Person für die Fortbewegung
benötigt.
Aufstehen und Zubettgehen 1 Punkt
Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Person nur mit Hilfe einer anderen Person
das Bett verlassen oder in das Bett gelangen kann.
An- und Auskleiden 1 Punkt
Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Person - auch bei Benutzung krankengerechter
Kleidung - sich nicht ohne Hilfe einer anderen Person an- oder auskleiden
kann.
Einnehmen von Mahlzeiten und Getränken 1 Punkt
Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Person - auch bei Benutzung krankengerechter
Essbestecke und Trinkgefäße - nicht ohne Hilfe einer anderen Person essen
oder trinken kann.
Waschen, Kämmen oder Rasieren 1 Punkt
Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Person von einer anderen Person gewaschen,
gekämmt oder rasiert werden muss, da sie selbst nicht mehr fähig ist, die
dafür erforderlichen Körperbewegungen auszuführen.
Verrichten der Notdurft 1 Punkt
Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Person die Unterstützung einer anderen
Person benötigt, weil sie
- sich nach dem Stuhlgang nicht allein säubern kann,
- ihre Notdurft nur unter Zuhilfenahme einer Bettschüssel verrichten kann oder weil
- der Darm bzw. die Blase nur mit fremder Hilfe entleert werden kann.
Besteht allein eine Inkontinenz des Darms bzw. der Blase, die durch die Verwendung
von Windeln oder speziellen Einlagen ausgeglichen werden kann, liegt hinsichtlich
der Verrichtung der Notdurft keine Pflegebedürftigkeit vor.
(8) Der Pflegefall wird nach der Anzahl der Punkte eingestuft. Der Versicherer leistet
- aus der Pflegestufe I: bei ... Punkten
- aus der Pflegestufe II: bei ... Punkten
Unabhängig von der Bewertung aufgrund der Punktetabelle liegt die Pflegestufe II vor,
wenn die versicherte Person wegen einer seelischen Erkrankung oder geistigen Behinderung
sich oder andere gefährdet und deshalb täglicher Beaufsichtigung bedarf;
aus der Pflegerstufe III: bei ... Punkten
Unabhängig von der Bewertung aufgrund der Punktetabelle liegt die Pflegestufe III
vor, wenn die versicherte Person dauernd bettlägerig ist und nicht ohne Hilfe einer
anderen Person aufstehen kann oder wenn die versicherte Person der Bewahrung
bedarf.
Bewahrung liegt vor, wenn die versicherte Person wegen einer seelischen Erkrankung
oder geistigen Behinderung sich oder andere in hohem Maße gefährdet und
deshalb nicht ohne ständige Beaufsichtigung bei Tag und Nacht versorgt werden
kann.
(9) Vorübergehende akute Erkrankungen führen zu keiner höheren Einstufung. Vorübergehende
Besserungen bleiben ebenfalls unberücksichtigt. Eine Erkrankung oder
Besserung gilt dann nicht als vorübergehend, wenn sie nach ... Monaten noch anhält.
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