Rahmenverträge, Richtlinien und allgemeine Versicherungsbedingungen

Rahmenverträge

Rahmenverträge werden gemäß § 75 SGB XI zwischen den Landesverbänden der Pflegekasse unter Beteiligung des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung und dem Sozialhilfeträger (z.B. vertreten durch den Städtetag) mit den Betreibern einer Einrichtung geschlossen. Ziele des Rahmenvertrages sind es, Pflegeleistungen zu vereinbaren, die qualitativ hochwertig sind und gleichzeitig wirtschaftliches Handeln zu fördern. In den Rahmenverträgen wird Art und Umfang der Pflegeleistungen, die Kostenübernahme und Abrechnung der Entgelte, die Ausstattung der Einrichtung, die Begutachtung und Kontrolle der Einrichtung u.v.m. geregelt.

Richtlinien

Die "Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches" begründen das Begutachtungsverfahren durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). Die letzte und damit die das Pflegestärkungsgesetz II berücksichtigende Version stammt vom 15.04.2016. Die Begutachtungsrichtlinien werden von den zuständigen Spitzenverbänden der Krankenversicherung in Kooperation mit den Gremien des MDK und den zuständigen Bundesministerien erstellt. In den Richtlinien sind Vorgaben für die Umsetzung des Pflegeversicherungsgesetzes in der Praxis, z.B. Aufgaben und Kompetenzen des MDK, Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung, Vorgaben für die Begutachtung der Pflegebedürftigen usw. aufgelistet.

Die privaten Pflegeversicherer sind verpflichtet, bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie für die Zuordnung zu einem Pflegegrad dieselben Maßstäbe wie in der Sozialen Pflegeversicherung anzuwenden. Um die Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes sicherzustellen, gelten für Versicherte in der privaten Pflegepflichtversicherung die gleichen Leistungen und Leistungsvoraussetzungen wie in der Sozialen Pflegeversicherung.

Das private Versicherungsunternehmen leitet den Antrag auf Feststellung eines Pflegegrades an die MEDICPROOF GmbH weiter. Die MEDICPROOF GmbH ist das Pendant der Privaten Pflegeversicherung zum Medizinischen Dienst der gesetzlichen Krankenversicherung (MDK). Die Prüfung durch die MEDICPROOF-Gutachter wird mit gleichen Standards wie bei der Prüfung gesetzlich Versicherter durchgeführt.