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DRG Fallpauschalen System - Diagnosis Related Group

G-DRG das Abrechnungssystem für stationäre Leistungen in Deutschland


Seit dem 01. Januar 2004 werden in den deutschen Krankenhäusern die Abrechnungen nach dem DRG Fallpauschalen System vorgenommen. Die Bezeichnung DRG resultiert aus der Abkürzung:

Diagnosis Related Group.


In Abweichung von der zuvor geltenden Abrechnung nach Bundespflegesatzverordnung wird jetzt nach einem Diagnose bezogenen pauschalierten Festkostensystem abgerechnet, unabhängig vom tatsächlichen individuellen Krankheits- oder Genesungsverlauf.


Basierend auf der Hauptdiagnose erhält jedes Krankenhaus in Deutschland für eine bestimmte Diagnose einen identischen Vergütungssatz, unabhängig von den tatsächlich anfallenden Behandlungskosten, Liege- und Verweildauern der Patienten.


( Download PDF Fallpauschalen )


Es gibt verschiedene Tarife der Krankenhauszusatzversicherung für die es nicht erforderlich ist, dass eine Vorleistung durch die gesetzliche Krankenkasse laut DRG-Fallpauschale erfolgte.





DRG-Fallpauschalen als neues Vergütungssystem für stationäre Leistungen

Mit Wirkung zum 1. Januar 2004 wurde für alle deutschen Krankenhäuser für allgemeine, voll- und teilstationäre Behandlungsfälle das G-DRG-Fallpauschalensystem als verbindliche Abrechnungsgrundlage eingeführt. DRG leitet sich ab von den Worten Diagnosis Related Groups und bedeutet frei übersetzt diagnosebezogene Festabrechnung, unabhängig vom individuellen Verlauf und Heilungsprozess.


Ursächlich für die Einführung der Fallpauschalen waren die stetig steigenden Beitragssätze der Krankenversicherung und der dadurch bedingte Anstieg der Lohnnebenkosten, sowie dessen problematische Konsequenzen. Der Gesetzgeber sieht besonders im Krankenhaussektor ein großes Einsparpotenzial, da dort jährlich rund 43,5 Mrd. EUR Kosten verursacht werden und dieser somit die größte Einzelposition auf der Ausgabenseite des Gesundheitswesens darstellt.


Die Fallpauschalen, wonach zukünftig ein und dieselbe Erkrankung deutschlandweit zum gleichen Preis abgerechnet wird, lösen damit ein für den Laien kaum zu durchschauendes Vergütungssystem, bestehend aus einem Nebeneinander von Basis- und Abteilungspflegesätzen, sowie Sonderentgelten und krankenhausindividuellen Fallpauschalen, endgültig ab.





Diagnosis Related Groups als Grundlage des neuen Entgeltsystems

Bereits Ende der 70er Jahre wurden in den USA so genannte DRG-Systeme entwickelt. Diese stellen ein diagnosebezogenes Fallgruppensystem zur Klassifikation von stationären Behandlungsfällen in Akutkrankenhäusern dar. Eine andere Definition nach FISCHER lautet folgendermaßen: "DRG-Systeme unterteilen die gesamte akutstationäre Patientenschaft auf der Basis von routinemäßig erhobenen Falldaten in klinisch definierte Gruppen mit ähnlichen Kosten." Die Idee dieses Fallgruppensystems ist, den Output eines Krankenhauses zwar nicht nach dem Ergebnis der medizinischen Behandlung, aber immerhin nach der Schwierigkeit der Aufgabenstellung näher zu beschreiben, um auf diese Weise einen Maßstab für eine leistungsgerechte Vergütung zu erhalten.


Allerdings darf nicht der Fehler gemacht werden, Fallgruppensysteme mit Fallpauschalen bzw. Vergütungssystemen gleichzusetzen. Ein Fallgruppensystem strukturiert lediglich die Krankenhausleistungen zu homogenen Gruppen und ist somit nur die notwendige Grundlage eines diagnosebezogenen Pauschalvergütungssystems. Erst wenn definierte Fallgruppen mit Preisen bewertet werden, handelt es sich um Fallpauschalen.


Anstoß für die Entwicklung von DRG-Systemen waren Überlegungen, die an der Universität von Yale angestellt wurden. Dort wurde versucht im Rahmen einer betrieblichen Leistungssteuerung und eines Qualitätsmanagements die Vielfalt der er brachten Krankenhausleistungen besser beschreibbar zu machen und dabei vor allem einen aus - sagekräftigen Indikator für die Schwere von Behandlungen zu entwickeln. Ziel war es, relativ homogene Behandlungsfälle zu identifizieren und diese dann in Gruppen zusammenzufassen.


Dabei ist hervorzuheben, dass sich die Homogenität der zu ermittelnden Fallgruppen sowohl auf medizinische, als auch auf ökonomische Aspekte bezieht. Auf medizinischer Seite liegt der Schwerpunkt darauf, ausgehend von den Problemen und Zielen der Behandlung eines Patienten, medizinisch vergleichbare Fälle zusammenzufassen. Die ökonomische Seite betrachtet die Kosten der einzelnen Behandlungsfälle, also den einem Behandlungsfall zuzurechnenden Ressourcenverbrauch innerhalb des Krankenhauses.


DRG-Systeme versuchen diese beiden Betrachtungsweisen zu verbinden, um so die Basis für bessere Vergleichsmöglichkeiten von Krankenhausleistungen zu schaffen und eine leistungsgerechtere Vergütung zu ermöglichen. Als grundsätzlich zu berücksichtigende Kriterien für eine Gruppierung kristallisieren sich zusammenfassend folgende heraus:


  • alle Krankenhausfälle erfassen,
  • auf routinemäßig erfassten Daten basieren,
  • eine überschaubare Gesamtzahl von Gruppen bilden,
  • medizinisch sinnvolle Gruppen bilden und
  • kostenmäßig vergleichbare Fälle zusammenfassen.

Detailliert erfolgt die Gruppierung zu den einzelnen DRGs nach der ersten angegeben Diagnose als Hauptdiagnose. Neben den Hauptdiagnosegruppen, die sich grob an den Körperregionen orientieren (z. B. Nervensystem, Kreislaufsystem), wird dann eine weitere Untergliederung anhand der durchgeführten Prozeduren (operativer oder konservativer Fall), Komplikationen und Nebenerkrankungen durchgeführt.


Weitere mögliche Klassifikationsmerkmale sind Alter, Geschlecht, Geburtsgewicht, Beatmungszeit in Stunden, Austrittsart und Verweildauer. Da alle für die Gruppierung notwendigen Daten routinemäßig vorhanden sind, kann die Zuordnung zu den DRGs automatisiert erfolgen. Dazu wird eine Gruppierungssoftware, der so genannte "grouper", eingesetzt. Hervorzuheben ist, dass jedem Patienten pro Krankenhausaufenthalt nur genau eine DRG zugeordnet werden darf.


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