FAQ - Fragen und Antworten - Kostenerstattungsverfahren

Im Sachleistungsprinzip erhält der gesetzlich Versicherte die ihm zustehenden Gesundheitsleistungen nach Vorlage seiner elektronischen Gesundheitskarte als Dienstleistung oder Sachleistung, ohne dass ihm diese Leistungen direkt in Rechnung gestellt werden. Inzwischen wurde dieser Grundgedanke etwas aufgeweicht, da in vielen Bereichen dauerhafte Zuzahlungen erhoben werden, sodass die Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen für die meisten Versicherten nicht mehr ohne dauerhafte Eigenleistung abläuft.

• Vorteile:
  Im Rahmen des Sachleistungsprinzips muss man sich als Versicherter um nichts kümmern. Man ist eigentlich ein entmündigter Teilnehmer des Krankenversicherungs- oder Gesundheitssystems.
  Im Gemeinsamen Bundesausschuss legen die Vertreter der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, der Krankenhausgesellschaft und des GKV-Spitzenverbandes den Leistungskatalog für ca. 70 Millionen gesetzlich Versicherte fest und bestimmen somit, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet werden.
• Nachteile:
  Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss definierten Leistungen müssen inzwischen dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen. Sie müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen dabei das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Aus diesem Leistungsumfang heraus muss ein Behandler mit Kassenzulassung die für seine Patienten passendste Behandlungsvariante wählen.
  Man wird als Patient immer unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsprinzips und nicht immer auf dem aktuellsten Stand des medizinisch Machbaren behandelt.

Ja, prinzipiell können Sie sich auch als gesetzlich versicherter Teilnehmer des Sachleistungsprinzips immer privat behandeln lassen. Der so genannte Privatpatient ist nur eine inzwischen etablierte Wortschöpfung. Rein rechtlich handelt es sich bei einem Privatpatienten um einen Selbstzahler, der dem Behandler gegenüber persönlich / privat zum Ausgleich der Behandlungsrechnung verpflichtet ist. Dieser Selbstzahler benötigt wegen der in Deutschland geltenden Versicherungspflicht eine Versicherung, die ihm einen Kostenanteil zurückerstattet. Der Umfang dieser Rückerstattungsvereinbarung bestimmt dann den Leistungsumfang seiner privaten Krankenversicherung. Als Teilnehmer am Sachleistungsprinzip können auch Sie dem Behandler gegenüber als Selbstzahler auftreten und sich somit losgelöst von den Behandlungsrichtlinien der gesetzlichen Krankenkassen privat behandeln lassen. Die so entstehende Rechnung begleichen Sie privat, ohne dass sich Ihre gesetzliche Krankenkasse daran beteiligt.

In einigen Bereichen zwingt Ihre gesetzliche Krankenkasse Sie sogar dazu, sich privat behandeln zu lassen, weil die gesetzlichen Krankenversicherer sich wegen des Kostendrucks schon heute aus zahlreichen Leistungsbereichen zurückgezogen haben.

Sie kennen dies beispielsweise dann, wenn Sie sich beim Heilpraktiker behandeln lassen oder wenn Sie beim Zahnarzt z. B. Wurzelkanal- oder Parodontosebehandlungen selbst bezahlen müssen, weil die von den gesetzlichen Krankenkassen definierten, eine Kassenbeteiligung auslösenden Behandlungsrichtlinien nicht erfüllt sind.

Viele gesetzlich Krankenversicherte möchten einerseits den verlässlichen Rahmen einer gesetzlichen Krankenversicherung nicht verlassen, andererseits aber von den Vorteilen privatärztlicher Leistungen profitieren, ohne das damit einhergehende Kostenrisiko gänzlich alleine tragen zu müssen.

Um dieser immer häufiger nachgefragten Kombination aus sicherem gesetzlichem Rahmen und vorteilhafter privatärztlicher Behandlung Rechnung zu tragen, hat die Politik 2004 im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen das Kostenerstattungsprinzip etabliert.

Ja, um diesem zunehmenden Wunsch vieler Kassenpatienten Rechnung zu tragen, wurde das Kostenerstattungsverfahren oder Kostenerstattungsprinzip eingeführt. Seit seiner Einführung im Jahr 2004 wurde das Kostenerstattungsverfahren bereits mehrmals modifiziert und somit deutlich versicherten- und patientenfreundlicher gestaltet. Zur Einführung des Kostenerstattungsprinzips waren Kassenmitglieder noch verpflichtet, das Kostenerstattungsverfahren volle zwölf Monate beizubehalten. Heute sind Sie nach einem Wechsel vom Sachleistungsprinzip ins Kostenerstattungsverfahren nur noch drei Monate lang an diese Entscheidung gebunden. Sie haben somit die Möglichkeit, Erfahrungen zu sammeln und zu testen, ob Sie dieses Verfahren, das Ihnen privatärztliche Behandlungen im sicheren Schoß der gesetzlichen Krankenkassen ermöglicht, weiter nutzen oder ins Sachleistungsprinzip zurückkehren wollen.

Damit neue Teilnehmer am Kostenerstattungsverfahren nicht aus Unkenntnis des Systems auf Teilbeträgen sitzen bleiben, wurden Kostenerstattungstarife entwickelt. Diese von privaten Krankenversicherern angebotenen Versicherungstarife übernehmen im zuvor mit Ihnen vereinbarten Umfang die verbleibenden Kosten.

Differenzkosten entstehen, wenn Ihre gesetzliche Krankenkasse anfängt, die im Sachleistungsverfahren für eine ausreichend und zweckmäßige Behandlung ermittelten Beträge mit den Kosten zu verrechnen, die für eine privatärztliche Behandlung tatsächlich in Rechnung gestellt werden.

Jedes volljährige Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung hat die Möglichkeit, sich zwischen dem Sachleistungs- und dem Kostenerstattungsprinzip zu entscheiden.

Wenn Sie sich für das Kostenerstattungsprinzip entschieden und dies sowohl mit Ihrer GKV geklärt als auch Ihrem Arzt gegenüber kommuniziert haben, steht einer Behandlung als Privatpatient nichts mehr im Wege. Die GKV übernimmt in der Folge einen Teil der Kosten – aber wer übernimmt die verbleibenden Kosten?

Es gibt verschiedene Zusatzversicherungen, deren Leistungen genau darauf ausgerichtet sind. Je nach Tarif können zwischen 60 und 100 Prozent der Restkosten erstattet werden.

Rein rechtlich genügt eine formlose, also auch telefonische Meldung an Ihre gesetzliche Krankenkasse. Wir empfehlen, immer eine schriftliche Ankündigung des Systemwechsels an Ihre Krankenkasse zu senden und sich diesen Schritt auch von Ihrer Krankenkasse schriftlich bestätigen zu lassen. Sie haben dann den Nachweis, ab wann der Wechsel gültig wird und ab wann Sie als Versicherter im Kostenerstattungsverfahren geführt werden. Dies ist wichtig, damit Ihre gesetzliche Krankenkasse in Vorleistung geht und der private Kostenerstattungstarif dann seinen Teil der Differenzkosten in der zuvor vereinbarten Höhe übernimmt. Wenn Sie sich beim Wechsel vom Sachleistungs- ins Kostenerstattungsverfahren oder bei der Rückkehr vom Kostenerstattungs- ins Sachleistungsverfahren durch uns beraten lassen, erhalten Sie von uns ein vorbereitetes Schriftstück, um Ihrer Krankenkasse den jeweils beabsichtigten Wechsel anzuzeigen.

Die Entscheidung gilt für mindestens drei volle Kalendermonate. Frühestens nach Ablauf des dritten vollen Monats können Sie vom Kostenerstattungsverfahren wieder zurück ins Sachleistungsverfahren wechseln. Wenn Sie sich z. B. zum 15. Mai bei Ihrer Krankenkasse zum Kostenerstattungsverfahren anmelden, dann gilt dieser Wechsel bis mindestens zum 30. August. Ältere Unterlagen weisen noch eine Bindefrist von einem Jahr aus, diese Bindefrist galt unmittelbar nach Einführung des Kostenerstattungsprinzips im Jahr 2004 und bis Ende 2010.

Um das Kostenerstattungsverfahren interessanter zu gestalten und mehr Versicherte an diese vorteilhafte Versicherungsform heranzuführen, wurde die Bindefrist mit Wirkung zum 01. Januar 2011 auf drei Monate reduziert.

Grundsätzlich sind die Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen im Kostenerstattungsverfahren identisch.

Kostenerstattung ist bei den gesetzlichen Krankenkassen immer noch das Ausnahmeverfahren. Wenn Sie eine Rechnung einreichen, muss der Auszahlungsbetrag individuell ermittelt werden. Die gesetzlichen Krankenkassen stellen Ihnen die dafür anfallenden Kosten in Form des Verwaltungskostenabzugs in Rechnung.

Der Verwaltungskostenabzug beträgt 5 Prozent, maximal aber 25 EUR.

Um das Verfahren zu vereinfachen und um die Erstattungsbeträge nicht in jedem Einzelfall individuell ermitteln zu müssen, bieten die gesetzlichen Krankenkassen im Zusammenhang mit dem Kostenerstattungsverfahren auch die Pauschalerstattung an.

Im Rahmen der Pauschalerstattung leisten die gesetzlichen Krankenkassen unterschiedlich. Der Pauschalerstattungssatz variiert derzeit zwischen 20 und 35 Prozent.

Unsere Spezialisten helfen Ihnen gerne in beiden Bereichen, wenn Sie sich nicht nur für das Kostenerstattungsverfahren sondern in Kombination dazu auch für eine gut leistende gesetzliche Krankenkasse interessieren.

Sie können das Kostenerstattungsverfahren bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse für vier Teilbereiche separat wählen oder die für Sie interessanten Teilbereiche mit einander kombinieren.

Das Kostenerstattungsverfahren gibt es für ambulante Behandlungen, für den Arzneimittelbezug, für stationäre Behandlungen und für zahnärztliche Behandlungen.

Das Kostenerstattungsprinzip bedeutet für die Leistungsabrechnung der gesetzlichen Krankenkassen einen Mehraufwand, zudem wurde das Kostenerstattungsverfahren in den letzten Jahren nur von wenigen Versicherten gewählt. Die von den gesetzlichen Krankenkassen angebotenen Kooperationstarife zum Kostenerstattungsverfahren sind alt und lückenhaft. In der Summe ist dies ein Thema mit dem man sich bei den gesetzlichen Krankenkassen selten befasst und das man daher auch nur bruchstückhaft überblickt. Gerade die neuen privaten Ergänzungstarife zum Kostenerstattungsverfahren, die z. B. ohne Wartezeiten und auch bei fehlender GKV-Vorleistung Restkosten zu 100 Prozent erstatten, sind den Sozialversicherungsfachangestellten der gesetzlichen Krankenkassen vollkommen unbekannt. Darüber hinaus dürfen sie zu diesen auch keine Beratung abgeben.

Aus Unkenntnis und einer gewissen Gleichgültigkeit heraus werden daher oft Fälle konstruiert und Warnungen zu Sachverhalten ausgesprochen, die so gar nicht existieren. Die Angst auf Seiten der gesetzlichen Krankenkassen ist dabei eigentlich vollkommen unbegründet ist, denn Sie wollen die Kasse ja nicht wechseln oder kündigen.

Mit dem zunehmenden Patienteninteresse am Kostenerstattungsverfahren hat sich auch das Angebot der privaten Krankenzusatzversicherungen erweitert. Die Zusatzversicherungen decken je nach Tarif zwischen 60 und 100 Prozent der Kosten ab, die nach Vorleistung Ihrer gesetzlichen Krankenkasse verbleiben.

Da Sie sich ja gerade aus dem gesetzlich vorgeschriebenen Leistungsrahmen lösen wollen, ist es umso wichtiger, dass Ihre private Krankenzusatzversicherung zum Kostenerstattungsverfahren auch dann leistet, wenn Ihre gesetzliche Krankenkasse keinen Anteil übernimmt. Unsere Experten besprechen auch diesen Aspekt ausführlich mit Ihnen und berücksichtigen dabei insbesondere, ob Sie bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse das Kostenerstattungsverfahren für alle Bereiche oder nur für ein Teilsegment beantragen wollen.

Alle Ärzte, Zahnärzte und Therapeuten, die Sie aufsuchen, müssen nach wie vor auch über eine Kassenzulassung verfügen, damit Ihre gesetzliche Krankenkasse auch den Teil bezuschusst, den sie im Sachleistungsverfahren bezahlt hätte.

Wenn Sie einen Behandler ohne Kassenzulassung aufsuchen wollen, muss dies zuvor bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse angemeldet und von dieser als Ausnahmefall genehmigt werden.

Ja, dazu zählen am häufigsten die Versorgung mit Zahnersatz, die Inanspruchnahme von psychotherapeutischen Leistungen und der Bezug von Hilfsmitteln.

Ja, die Anmeldung im Kostenerstattungsverfahren ist ein reiner Verwaltungsvorgang und wird ohne Gesundheitsprüfung durchgeführt.

Nein, die private Krankenzusatzversicherung zur Übernahme der Restkosten wird immer mittels individueller Gesundheitsprüfung beantragt. Es ist daher absolut wichtig, zuerst die Zusatzversicherung zu beantragen. Die Umstellung bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse vom Sachleistungs- ins Kostenerstattungsverfahren veranlassen Sie daher frühestens, wenn Sie den Versicherungsschein Ihres privaten Kostenerstattungstarifs in der Hand halten.

Für die private Restkostenversicherung zum Kostenerstattungsprinzip gelten in einigen Bereichen, insbesondere bei Zahnersatz oder Krankenhausbehandlungen, Wartezeiten.

Je nachdem, in welchem Bereich Sie die Kostenerstattung beantragen und bei welchem privaten Versicherer Sie eine Zusatzversicherung zur Übernahme der Restkosten abschließen, sollten Sie die Umstellung ins Kostenerstattungsverfahren erst nach Ablauf der Wartezeiten veranlassen. Hierzu erhalten Sie von unseren Experten dann eine abschließende Empfehlung, wenn alle Eckdaten bekannt sind.

Die Möglichkeit, Kostenerstattung zu wählen, ist in § 13 Abs. 1 und 2 SGB V verbindlich geregelt. Jeder gesetzlich Versicherte hat die Möglichkeit, für sich das Kostenerstattungsverfahren zu wählen. Dabei ist es unerheblich, ob der Versicherte über eine eigene Mitgliedschaft als Pflichtmitglied oder als freiwilliges Mitglied an die Kasse gebunden ist oder ob es sich um ein Mitglied handelt, welches als Ehepartner oder Kind über eine beitragsfreie Familienmitgliedschaft angebunden ist.

Jeder hat das Recht, individuell zu entscheiden und Kostenerstattung zu wählen. Die Entscheidung des Hauptmitglieds hat keinen Einfluss auf den Versicherungsumfang der übrigen mitversicherten Familienmitglieder.

In einer vierköpfigen Familie mit einem Arbeitnehmer als GKV-Hauptmitglied, einem nicht berufstätigen, beitragsfrei mitversicherten Ehepartner und zwei ebenfalls beitragsfrei mitversicherten minderjährigen Kindern sind daher diverse Kombinationen denkbar.

Beide Kinder, nur ein Kind, nur die Mutter, nur der Vater oder alle können das Kostenerstattungsverfahren wählen. Auch wenn alle das Kostenerstattungsverfahren wählen, können noch Unterschiede gemacht werden, weil jeder Versicherte einen anderen Bereich oder eine andere Kombination der wählbaren Kostenerstattungsbereiche für sich in Anspruch nehmen will.

Sie können das Kostenerstattungsverfahren auf bestimmte vordefinierte Leistungsbereiche einschränken:

• Kostenerstattungsverfahren für ambulante ärztliche und psychotherapeutische Behandlung
• Kostenerstattungsverfahren für ärztlich veranlasste Leistungen wie z. B. Arzneimittel und Heil- und Hilfsmittel
• Kostenerstattungsverfahren für stationäre Behandlungen im Krankenhaus
• Kostenerstattungsverfahren für ambulante zahnärztliche und kieferorthopädische Behandlungen

1. Der im Kostenerstattungsverfahren Versicherte vereinbart einen Arzttermin als Privatpatient.
2. Der Versicherte wird ohne Rücksicht auf das Wirtschaftlichkeitsprinzip als Privatpatient behandelt.
3. Der Versicherte erhält vom Behandler eine privatärztliche oder privatzahnärztliche Rechnung.
4. Der Versicherte reicht die Originalrechnung bei seiner gesetzlichen Krankenkasse ein.
5. Die Kasse erstattet ihren Anteil, im Anschluss erhält der Versicherte die Originalrechnung zusammen mit einem Erstattungsvermerk zurück, aus dem die Höhe der gesetzlichen Leistung hervorgeht.
6. Die Originalrechnung wird zusammen mit dem GKV-Erstattungsvermerk bei dem privaten Krankenversicherer eingereicht, bei dem der Versicherte eine Zusatzversicherung für das Kostenerstattungsverfahren abgeschlossen hat.
7. Die Krankenzusatzversicherung übernimmt die verbliebenen Restkosten in der zuvor zugesagten bzw. tariflich vereinbarten Höhe zwischen 60 und Prozent.

Die Abrechnung der ärztlichen oder zahnärztlichen Leistungen erfolgt im Kostenerstattungsverfahren genauso wie bei einem Privatpatienten. Der Behandler stellt eine Rechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder Zahnärzte (GOZ).

Diese wird auf den Patienten als Rechnungsempfänger ausgestellt und ist von diesem an den Behandler zu bezahlen. Die so erhaltenen Rechnungen können Sie direkt bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse und Ihrem privaten Restkostenträger einreichen oder Sie gehen in Vorleistung, sammeln die Rechnungen und reichen diese später gesammelt ein. Wenn Abrechnungen für ärztlich veranlasste Maßnahmen wie z. B. Krankengymnastik eingereicht werden, benötigt die Kasse zusätzlich eine Kopie der ärztlichen Verordnung.

Ihre gesetzliche Krankenkasse erstattet Ihnen im Kostenerstattungsverfahren den identischen Satz, den Sie Ihnen auch im Sachleistungsverfahren erstattet. Vom dem Erstattungsbetrag zieht Ihre gesetzliche Krankenkasse noch eine Verwaltungsgebühr in Höhe von bis zu 5 Prozent, mindestens jedoch 5 EUR bis maximal 25 EUR ab.

Leistungen, die nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, werden gar nicht übernommen, da die Kasse ja nur die Behandlungsleistungen bezuschusst, die sie auch im Rahmen des klassischen, über die elektronische Gesundheitskarte abgerechneten Behandlungsumfangs erstattet hätte. Daher ist es wichtig, dass Ihre Zusatzversicherung auch dann leistet, wenn Ihre gesetzliche Krankenkasse nicht in Vorleistung geht.

Die Rechnungen müssen Sie innerhalb von zwei Jahren bei Ihrer privaten Krankenzusatzversicherung und innerhalb von vier Jahren bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse einreichen, damit Ihre Ansprüche nicht verjähren.

Zusatzversicherungen sind privatrechtliche Verträge mit einer Mindestversicherungsdauer. Diese beträgt im Regelfall zwischen einem und zwei Jahren. Allerdings basiert die Versicherbarkeit in einer privaten Zusatzversicherung zum Kostenerstattungsverfahren darauf, dass Sie auch bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse das Kostenerstattungsverfahren gewählt haben.

Wenn Sie nun nach z. B. sechs Monaten das Kostenerstattungsverfahren bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse beenden und ins Sachleistungsverfahren zurückkehren, haben Sie ein dreimonatiges Sonderkündigungsrecht. Wenn Sie diese Frist versäumen, läuft Ihre Zusatzversicherung bis zum Ende der vertraglich vereinbarten Mindestversicherungsdauer weiter.