Kostenerstattungsprinzip

Krankenkassen bieten zwei Leistungsverfahren an - Kostenerstattungsprinzip oder Sachleistungsprinzip

90 Prozent der Bevölkerung sind Mitglied in einer gesetzlichen Krankenversicherung. Die meisten davon im sogenannten Sachleistungsprinzip. Sie erhalten die vom Gesetzgeber mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgestimmten, im SGB V festgehaltenen Grundleistungen. Mittels elektronischer Gesundheitskarte (eGK) weisen sie sich beim Arzt oder Zahnarzt aus. Sie werden im Rahmen des vorgegebenen Leistungsumfangs behandelt.

Wer jedoch eine Versorgung wie ein Kunde der privaten Krankenversicherung genießen möchte, kann bei seiner Gesetzlichen den Wechsel in das Kostenerstattungsprinzip (Kostenerstattungsverfahren) beantragen.

Privatpatient durch das Kostenerstattungsverfahren

Wenn Sie das Prinzip der Kostenerstattung nutzen möchten und einen Antrag an Ihre gesetzliche Krankenversicherung stellen, werden Sie zukünftig als Privatpatient behandelt.

Das bedeutet, Ihr Mediziner kann die Therapie und die Medikamente ohne Einschränkungen, wie bei einem Kunden der privaten Krankenversicherung aussuchen. Der Anspruch auf die Regelleistung Ihrer Krankenversicherung bleibt dennoch erhalten.

Bei dem Kostenerstattungsprinzip werden Sie von Ihrem Behandler dann nicht mehr im Rahmen der Krankenkassen-Regelversorgung behandelt. Diese Regelversorgung unterliegt vier Einschränkungen (Ausreichend, Zweckmäßig, Wirtschaftlich und Notwendig).

Sie können das Verfahren für Kostenerstattung auf bestimmte, vordefinierte Leistungsbereiche einschränken: für ambulante ärztliche Behandlung und Psychotherapie, für die medizinisch veranlassten Leistungen, für stationäre Versorgungen und für ambulante zahnärztliche und kieferorthopädische Versorgungen. Auch die Möglichkeit einer beitragsfreien Familienversicherung und das Kostenerstattungsprinzip nur für einzelne Versicherte sind möglich.

Die Vorteile des Kostenerstattungsprinzips

Bei dem Kostenerstattungsprinzip werden Sie von Ihrem Behandler nicht mehr im Rahmen der Krankenkassen-Regelversorgung behandelt. Diese Regelversorgung unterliegt vier Einschränkungen (Ausreichend, Zweckmäßig, Wirtschaftlich und Notwendig). Wenn Sie das Prinzip der Kostenerstattung nutzen möchten und einen Antrag an Ihre gesetzliche Krankenversicherung stellen, werden Sie zukünftig als Privatpatient behandelt. Das bedeutet, Ihr Mediziner kann die Therapie und die Medikamente ohne Einschränkungen, wie bei einem Kunden der privaten Krankenversicherung aussuchen. Der Anspruch auf die Regelleistung Ihrer Krankenversicherung bleibt dennoch erhalten.

Sie genießen weiterhin die Möglichkeit, die Vorteile einer beitragsfreien Familienversicherung in Anspruch nehmen zu können.

Sie können das Kostenerstattungsverfahren im Rahmen der Familienversicherung für einzelne Versicherte in Anspruch nehmen.

Sie können das Kostenerstattungsverfahren auf bestimmte, vordefinierte Leistungsbereiche einschränken:

• Kostenerstattungsverfahren für ambulante ärztliche und psychotherapeutische Behandlung
• Kostenerstattungsverfahren für ärztlich veranlasste Leistungen wie z. B. Arzneimittel und Heil- und Hilfsmittel
• Kostenerstattungsverfahren für stationäre Behandlungen im Krankenhaus
• Kostenerstattungsverfahren für ambulante zahnärztliche und kieferorthopädische Behandlungen

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Nachteile des Kostenerstattungsprinzips:

Wer das Prinzip zur Kostenerstattung nutzt, nimmt aktiv im Gesundheitsmarkt teil. Man verlässt man das Rundum-Sorglos-GKV-Paket, gewinnt aber die Vorteile eines Privatpatienten.

Wer bisher die Kosten bequem über die Chipkarte abgetreten hat, ist zukünftig selbst für die Bezahlung der Behandlungsrechnungen verantwortlich. Diese fallen höher aus. Mediziner werden zukünftig hochwertigere Behandlungsformen und Medikamente verordnen können. Diese werden mit einem privatärztlichen Abrechnungssatz nach GOÄ oder GOZ in Rechnung gestellt.

Entscheiden Sie sich für diesen Weg, brechen Sie aus der Unmündigkeit aus. Wir haben das Gefühl dafür verloren, was eine Untersuchung kostet. Aus der Unmündigkeit im Umgang mit den Gesundheitskosten ist eine Unwissenheit entstanden.

Was ist das Sachleistungsprinzip?

Im Sachleistungsprinzip erhält der gesetzlich Versicherte die ihm zustehenden Gesundheitsleistungen nach Vorlage seiner elektronischen Gesundheitskarte als Dienstleistung oder Sachleistung, ohne dass ihm diese Leistungen direkt in Rechnung gestellt werden. Inzwischen wurde dieser Grundgedanke etwas aufgeweicht, da in vielen Bereichen dauerhafte Zuzahlungen erbracht werden.

Kann ich mich beim Arzt auf Privatrechnung behandeln lassen?

Ja, um diesem zunehmenden Wunsch vieler Kassenpatienten Rechnung zu tragen wurde das Kostenerstattungsprinzip eingeführt. Seit seiner Einführung im Jahr 2004 wurde es bereits mehrmals modifiziert und somit deutlich versicherten- und patientenfreundlicher gestaltet.

Bei Einführung des Kostenerstattungsprinzips waren Kassenmitglieder noch volle 12 Monate an das Kostenerstattungsverfahren gebunden. Heute sind Sie nach einem Wechsel vom Sachleistungsprinzip ins Kostenerstattungsverfahren nur noch drei Monate lang an diese Entscheidung gebunden.

Sie haben somit die Möglichkeit, Erfahrungen zu sammeln und zu testen, ob Sie dieses Verfahren, das Ihnen privatärztliche Behandlungen im sicheren Schoß der gesetzlichen Krankenkassen ermöglicht weiter nutzen oder ins Sachleistungsprinzip zurückkehren wollen.

Wo ist das Kostenerstattungsprinzip besonders sinnvoll?

Und wie fassen der gesetzliche und der private Versicherungsschutz ineinander?

Betrachtet werden nachfolgend diese drei Bereiche:

• Ambulante ärztliche Versorgung und ärztlich veranlasste Leistungen
• Zahnarzt
• Krankenhaus

1. Ambulante ärztliche Versorgung und ärztlich veranlasste Leistungen

Hintergrund: Ärzte unterliegen bei Kassenpatienten einer gesetzlichen Regelung. Sie erhalten pro Patient und Quartal ein bestimmtes Budget. Dieses Budget liegt pro Patient unter 40 EUR. Wobei es der Krankenkasse in der Praxis egal ist, wie oft ein Patient seinen Behandler pro Quartal aufsucht und wie aufwendig die Untersuchung oder Behandlung ist. Die Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel fallen anteilig ebenfalls in das Budget.

Wer sich ambulant behandeln lässt und Medikamente bzw. Heil- und Hilfsmittel verschrieben bekommt, profitiert spürbar vom Kostenerstattungsprinzip, durch eine bessere Versorgung und beispielsweise hochwertigere Medikamente. Die Rechnung erhält dann der Patient und muss die Kosten größtenteils selbst übernehmen, da die Krankenkasse lediglich die Kostenübernahme der Regelleistung übernimmt. Wer sich in diesem Bereich mit einer Zusatzversicherung absichert, kann über den Ergänzungstarif mit einer vollen Kostenerstattung rechnen.

2. Zahnarztbesuche

Bezüglich der Kostenerstattung beim Zahnarzt muss man etwas mehr ins Detail gehen, um die Auswirkungen des Kostenerstattungsprinzips richtig zu verstehen.

In einer Zahnarztpraxis können für die zahnärztliche Versorgung aus zwei Bereichen Kosten berechnet werden:

• Zahnbehandlung - dies betrifft die direkten, vom Zahnarzt selbst erbrachten „handwerklichen“ Leistungen
• Zahnersatz inkl. Laborleistungen - dies betrifft die Kosten, die im Zusammenhang mit der Anfertigung von Zahnersatz entstehen

Für den Fall, dass Sie das Kostenerstattungsprinzip für den Bereich Zahnarzt wählen, sind damit nur die reinen Zahnbehandlungskosten gemeint. Die genaue Bezeichnung ist "Kostenerstattungsverfahren für ambulante zahnärztliche und kieferorthopädische Behandlungen“.

Bei Versorgungen, die Ihr Zahnarzt direkt selbst erbringt, die Zahnbehandlung, können Sie wie beim ambulanten Arztbesuch einen Unterschied feststellen. Denn diese werden nun auch privatzahnärztlich nach der Gebührenverordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet. Dies führt bei behandlungsintensiven Maßnahmen wie Wurzelkanal- und Parodontosebehandlungen zu deutlich schmerzfreieren Versorgungen. Hier gibt es medizinische Geräte, deren Anwendung kostenintensiver sind und sonst nur bei Privatpatienten zum Einsatz kommen.

Bei Leistungen für Zahnersatz ist kein Unterschied festzustellen, denn Ihre gesetzliche Krankenkasse bietet für diesen Teilbereich kein Kostenerstattungsprinzip an. Die Krankenkasse übernimmt daher für Zahnersatz denselben Eurobetrag als Festzuschuss, welchen die Kasse auch im Sachleistungsverfahren bezahlt hätte.

Bei Kindern bis 18 Jahren wird die Kostenübernahme analog für Zahnspangen, Brackets und Retainer angewandt. Der Kieferorthopäde wird privatzahnärztlich bezahlt, Material und Laborleistungen werden aber nicht erstattet.

Für den Fall, dass sie die selbst zu übernehmenden Rechnungsbestandteile nicht selber Tragen möchten, lassen sich diese über eine Zahnzusatzversicherung zum Kostenerstattungsprinzip abdecken. Dies gilt für die kieferorthopädischen als auch für die zahnärztlichen Zahnersatzleistungen.

Dem gegenüber stehen die normalen Zahnzusatzversicherungen, die für gesetzlich Versicherte im Sachleistungsverfahren entwickelt wurden. Der Markt dieser klassischen Zahnzusatzversicherungen für gesetzlich Versicherte hat sich seit 2005 rasant entwickelt. Die neuen, seit 2007 entwickelten Zahnzusatzversicherungen leisten inzwischen ebenfalls für zahnärztliche Behandlungen wie Wurzelkanal- und Parodontosebehandlungen. Weiterhin werden Kunststofffüllungen, Inlays, Implantate und klassischen Zahnersatz wie Kronen, Brücken und Prothesen bezuschusst.

3. Krankenhaus

Bei Krankenhausaufenthalten und Behandlungen erstattet Ihnen Ihre gesetzliche Krankenasse auch im Kostenerstattungsverfahren nur die allgemeinen Krankenhausleistungen, die Sie auch im Sachleistungsverfahren vergütet bekommen.

Weitergehende Leistungen wie die Unterbringung im Einbett- oder Zweibettzimmer oder auch die Wahlarzt- bzw. Chefarztbehandlung bekommen Sie nur über die private Zusatzversicherung zum gesetzlichen Kostenerstattungsprinzip.

Dem gegenüber stehen die normalen Krankenhauszusatzversicherungen, die für gesetzlich Versicherte im Sachleistungsverfahren entwickelt wurden. Diesen Zusatzversicherungsbereich gibt es seit den 1970er Jahren. Die Krankenhauszusatzversicherung war eine der ersten Zusatzversicherungen für gesetzlich Versicherte. Diese Produkte sind sehr ausgereift und erprobt und wurden zudem immer wieder den wachsenden Anforderungen angepasst, um sie aktuell zu halten.

Fazit

Das Kostenerstattungsprinzip für ambulante ärztliche und psychotherapeutische Behandlung in Kombination mit der Kostenerstattung für ärztlich veranlasste Leistungen wie z. B. Arzneimittel und Heil- und Hilfsmittel ist am sinnvollsten und bringt Ihnen unmittelbar die meisten Vorteile.

Exakt darauf abgestimmt können Sie eine Ergänzungsversicherung abschließen. Dadurch bekommen Sie die Differenz von einem privaten Versicherer bezahlt. So genießen Sie wiederum die Vorzüge der Rundum-sorglos-Welt, die Sie von der gesetzlichen Krankenversicherung kennen.
Vorteil: Das Niveau ist deutlich höher!

Die Kostenerstattungsprinzipien für ambulante zahnärztliche, kieferorthopädische Behandlungen, sowie für stationäre Versorgungen im Krankenhaus kann ergänzend abgeschlossen werden. Diese Variante ist möglich, wenn Sie alles in einem Vertrag abgesichert wissen wollen und vor zukünftigen Einschnitten im Gesundheitssystem geschützt sein wollen.

Ansonsten können Sie bei den beiden zuletzt genannten Segmenten des Kostenerstattungssystems auch im Sachleistungsverfahren Ihrer gesetzlichen Krankenkasse verbleiben und die identischen Privatleistungen über eine klassische Krankenzusatzversicherung erwerben.

Wenn Sie einen Antrag für eine Zusatzersicherung stellen, stehen die Gesundheitsfragen im Vordergrund. Oft suchen Patienten erst nach Kostenerstattung, wenn ihr Therapeut oder Psychotherapeut sie darauf aufmerksam gemacht hat. Wenn eine Psychotherapie verlängert werden soll oder wenn die Suche nach einem Therapieplatz bereits sehr lange dauert. Das Kostenerstattungsprinzip wird dann als letztes Mittel der Wahl gesehen wird, um schneller einen Therapieplatz zu bekommen und die Psychotherapie frühzeitiger beginnen zu können.An diesem Punkt angekommen, bekommen Sie keine Versicherung mehr, die die entstehenden Differenzkosten auffängt.

Wer kann vom Sachleistungsprinzip ins Kostenerstattungsprinzip wechseln?

Jedes volljährige Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung hat die Möglichkeit, sich zwischen dem Sachleistungs- und dem Kostenerstattungsprinzip zu entscheiden.

Auch für mitversicherte Kinder kann die Kostenerstattung gewählt werden. Weitere Informationen zum Thema gibt es hier Ihr Kind als Privatpatient.

Am häufigsten werden folgende Argumente zur Abschreckung gebracht:

• „Zusatzversicherungen haben lange Wartezeiten, da bekommen Sie keine Leistung.“
  
  Richtig ist, dass Zusatzversicherungen zum Kostenerstattungsprinzip auch ohne Wartezeiten angeboten werden.
  
  
• „Wenn wir als gesetzliche Krankenkasse uns nicht beteiligen dürfen, weil Ihr Behandler komplett privat abrechnet, dann können Sie der privaten Zusatzversicherung keine Vorleistung nachweisen und bekommen dann auch von denen gar nichts, sodass Sie die ganze Behandlung selbst bezahlen müssen.“
  
  Richtig ist, dass es inzwischen Zusatzversicherungen zum Kostenerstattungsprinzip gibt, die auch dann 85 bis 100 Prozent der Kosten übernehmen, wenn die gesetzliche Krankenkasse keine Vorleistung erbringt.
  
  
• „Wenn wir Ihnen als gesetzliche Krankenkasse wegen des erhöhten Arbeitsaufwands die entstehenden Kosten vom Erstattungsbetrag abziehen müssen, zahlen Sie immer 5 bis 10 Prozent des Rechnungsbetrags selbst.“
  
  Richtig ist, dass es inzwischen Zusatzversicherungen zum Kostenerstattungsprinzip gibt, die auch die von den gesetzlichen Krankenkassen abgezogenen Verwaltungskostenabschläge erstatten.
  
  
• „Wenn Sie nur in dem besonders sinnvollen ambulanten Bereich Kostenerstattung wählen, dann müssen Sie bei den privaten Zusatzversicherungen trotzdem für alle Bereiche eine Zusatzversicherung abschließen und das wird dann sehr teuer.“
  
  Richtig ist, dass es auch Zusatzversicherungen zum Kostenerstattungsprinzip gibt, die ausschließlich die Differenzkosten abdecken, die dann anfallen, wenn Sie bei Ihrer Krankenkasse nur das Kostenerstattungsverfahren für ambulante ärztliche und psychotherapeutische Behandlung und das Kostenerstattungsverfahren für ärztlich veranlasste Leistungen wie z. B. Arzneimittel und Heil- und Hilfsmittel wählen.