Der kleine aber feine Unterschied zwischen Wartezeiten und Summenbegrenzungen führt bei Interessenten für eine Zahnzusatzversicherung häufig zu Verwirrungen. Immer wieder wird gerade in diesem Bereich die Frage gestellt, ab wann denn nun die vollen Tarifleistungen beim Zahnarzt in Anspruch genommen werden können. Während die Wartezeiten in den allgemeinen Vertragsbedingungen der Versicherer eindeutig geregelt sind, werden eventuelle Summenbegrenzungen von den Gesellschaften in den jeweiligen Tarifbedingungen sehr unterschiedlich gehandhabt.
Wartezeiten bei Zahnzusatzversicherung
Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate und gilt im Regelfall für Zahnbehandlungen und Zahnreinigungsmaßnahmen (PZR).
Die besondere Wartezeit beträgt acht Monate und gilt im Regelfall für Zahnersatz und kieferorthopädische Maßnahmen.
Welche Tarifleistungen den jeweiligen Wartezeiten unterliegen ist in den Tarifbedingungen geregelt und kann vom Versicherer für jeden Tarif unterschiedlich festgelegt werden. Hier hilft nur der Blick in die Bedingungen. Die Einführung von Wartezeiten resultiert aus den Erfahrungen der Versicherer. Wer regelmäßig zum Zahnarzt geht, dessen Zahnzustand und Behandlungsbedarf ist gut dokumentiert, daher kann dieser Kundenkreis kaum schummeln oder vorsätzlich betrügen.
Patienten die lange Zeit nicht beim Zahnarzt waren, nun plötzlich den Bedarf nach einer Zahnzusatzversicherung verspüren, alle Fragen nach angeratenen, notwendigen und beabsichtigten Behandlungen verneinen, sich versichern und sofort nach Versicherungsbeginn zum Zahnarzt gehen, hätten theoretisch sofortigen Zugriff auf die vollen Leistungen. Schließlich kann ihnen nicht nachgewiesen werden, wie akut der Behandlungsbedarf eventuell schon kurz vor Versicherungsbeginn war.
Wenn derjenige sich nun alle behandlungsbedürftigen Zähne behandeln ließe und nach Ablauf der Mindestvertragsdauer von 2 Jahren wieder kündigt, hätte er für einen minimalen Beitrag ein Maximum an Leistungen aus der Versichertengemeinschaft heraus geholt. Bezahlen müssten diese Zeche dann die übrigen Versicherten, die mit ihren Beiträgen den so entstandenen überproportionalen Schaden im Umlageverfahren auszugleichen hätten.
Daher haben die Versicherer Wartezeiten eingeführt bevor die volle Tarifleistung gewährt wird. So sollen im Prinzip die Beiträge der ehrlichen Versicherten vor einem vorschnellen überhöhten Zugriff geschützt werden. Während der Wartezeit sind die Beiträge zu bezahlen, es können aber noch keine Versicherungsfälle eingereicht, bzw. abgerechnet werden.
Summenbegrenzungen bei Zahnzusatzversicherung
Um die Beitragsstabilität der Tarife zu stützen und vor hohen Ausgaben bei geringen Einnahmen gefeit zu sein, gibt es nun Gesellschaften wie zum Beispiel die Signal Iduna, die Nürnberger oder auch die Hanse Merkur, die zusätzlich Summenbegrenzungen für die ersten Vertragsjahre oder je nach Tarif auch über die gesamte Laufzeit des Vertrages festgelegt haben. Summenbegrenzung bedeutet, dass im Rahmen der Tarifleistungen noch nicht in voller Höhe bezahlt wird, sondern nur bis zu einem festgelegten Betrag.
Beispiel:
Bei der Hanse Merkur Plus gelten in den ersten vier Versicherungsjahren Höchsterstattungsbeträge von 600,- EUR bis Ende des 1. Versicherungsjahres, insgesamt 1200,- EUR bis Ende des 2. Versicherungsjahres, insgesamt 1800,- EUR bis Ende des 3. Versicherungsjahres, bis Ende des 4. Versicherungsjahres bis 2400,- EUR und ab dem 5. Jahr gibt es keine Einschränkungen mehr.
Das bedeutet, wenn der Kunde eine Behandlungsrechnung für Zahnersatz vom Zahnarzt von 3000,- EUR im zweiten Versicherungsjahr, nach Ablauf der Wartezeit einreicht, sind 90% der Rechnung abzüglich der GKV-Leistung erstattungsfähig, also eine Summe von max. 2700,- EUR. Da es aber erst das zweite Versicherungsjahr ist, wird diese Summe auf max. 1200,-EUR gekürzt. Diese Summenbegrenzung hat jedoch keinen Einfluss auf die Vertragslaufzeit, oder die Wartezeit.
