Hilfe! Barmenia kürzt ihre Leistung um den Härtefallzuschuss

[Margit]

Hallo Team, ich bin am Verzweifeln mit der Barmenia.

Aktuell habe ich bei der Barmenia den Tarif ZG+.
Von meiner Krankenversicherung habe ich auf Antrag einen Härtefallzuschuss bekommen. Die Barmenia hat nun ihre eigene Leistung um diesen Mehrbetrag gekürzt, so dass der Auszahlungsbetrag der Barmenia exakt so hoch ist, wie ohne Härtefallzuschuss. Das bedeutet schlussendlich, dass die Barmenia der Nutznießer der GKV-Leistung ist.

Der Tarif erstattet laut Versicherungsbedingungen: Rechnungsbetrag ./. 85 % ./. Vorleistung der GKV ohne Bonus = Auszahlungsbetrag. Einschließlich der Leistungen der GKV dürfen 100 % der erstattungsfähigen Aufwendungen nicht überstiegen werden.

Nun wurde mir bei der letzten Leistungsabrechnung die Differenz zwischen dem 30% Bonus und dem Härtefallzuschuss abgezogen, mit der Begründung, der Härtefallzuschuss sei kein Bonus. Ich habe schon 3x Widerspruch eingelegt und darum gebeten, mir die entsprechende Versicherungsklausel zu nennen, was nicht erfolgt ist. Die Barmenia beharrt stur darauf, dass der Härtefallzuschuß "KEIN BONUS" sei und deshalb auch nicht als solcher behandelt wird.

Interessant dabei ist, dass ich im Jahr 2010 noch den teureren Tarif ZG hatte (mit angeblich den gleichen Leistungen). Damals wurde die Vorleistung der GKV ohne Bonus und ohne Härtefallzuschuss in Abzug gebracht (also der Festzuschussbetrag).

Die interessante Stellungnahme der Barmenia lautet:

" ... Ein Härtefall stellt keinen Bonus im eigentlichen Sinne dar (der Bonus wird
geleistet, sofern eine regelmäßige jährliche Kontrolle statt gefunden hat). Die Erhöhung der gesetzlichen Krankenkasse
wurde in Ihrem Fall auf Grund Ihres Einkommens vorgenommen. Entgegenkommend haben Sie jedoch bereits einen
verminderten Vorleistungsbetrag abgezogen bekommen, da aus Ihren Unterlagen ersichtlich war, dass eine regelmä-
ßige Vorsorge stattgefunden hat.
Mit der Leistungsabrechnung ...aus dem Jahr 2010 haben Sie den einfachen Festzuschuss als Vorleistung
abgezogen bekommen. Hierbei handelt es sich um eine Ausnahme und legt keine Grundlage für weitere Leistungsansprüche.
Entgegenkommend wird auf eine nachträgliche Korrektur und somit Rückforderung verzichtet.

Was kann ich tun bzw. an wen kann ich mich wenden? Es geht um einen Betrag von 190 Euro. Der Hinweis auf ein "Entgegenkommen" ist meines Erachtens eine Frechheit. Warum dürfen Versicherungen willkürlich etwas "behaupten" ohne die entsprechenden Vetragsklauseln zu nennen?
Vielen Dank!
M. Kraus

[Lars Meinhold]

Sehr geehrte Margit,

bitte haben Sie Verständnis dafür, dass wir die Sachlage nicht im Einzelnen beurteilen und bewerten können, zumal uns der genaue Ablauf, Rechnungen und Bonusheft gar nicht vorliegen.
Dessen ungeachtet haben wir aber die nachfolgende Aussage von der Barmenia für Sie eingeholt:

" (...)
Die Kundin bzw, der Kunde hat die Tarifbedingungen des Tarifs ZGPlus in der Anfrage ja treffend wiedergegeben: Als Versicherungsleistung ausgezahlt werden 85 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages abzüglich der GKV-Vorleistung ohne Bonus. Einen Bonus gewährt die GKV für besonders gesundheitsbewusstes Verhalten. Das ist im Zahnbereich der Fall, wenn nachgewiesen werden kann, dass mindestens in 5 bzw. 10 aufeinanderfolgenden Kalenderjahren eine Zahnvorsorge im Sinne der GKV-Richtlinien stattgefunden hat. Der Nachweis erfolgt in der Regel per Bonusheft.

Kann ein entsprechender Nachweis erbracht werden, erhöht die GKV ihre Leistung von 50 % des befundbezogenen Festzuschusses auf 60 % (bei mindestens 5 Jahren) bzw. 65 % (bei mindestens 10 Jahren). Damit auch die Barmenia ein gesundheitsbewusstes Verhalten belohnt, wird dieser Bonus nicht als Vorleistung abgezogen. Der versicherte kann dadurch seine Eigenbeteiligung weiter reduzieren.

Unabhängig von dieser Bonusregelung können Versicherte bei der GKV einen Härtefallzuschuss beantragen. Möglich ist das, wenn bestimmte wirtschaftliche Verhältnisse nachgewiesen werden, die glaubhaft machen, dass der Eigenanteil für den Versicherte eine unangemessene Härte darstellen würde. Die GKV erstattet dann ausnahmsweise den gesamten befundbezogenen Festzuschuss anstatt nur 50 % davon.

Diese härtefallbedingte Erhöhung des Festzuschusses hat jedoch nichts mit dem Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten zu tun und kann dementsprechend auch nicht besonders berücksichtigt werden. Anders als in der Sozialversicherung gelten in der PKV die vereinbarten vertraglichen Regelungen und diese sehen keinen Sonderstaus bei Anwendung der Härtefallregelung vor. Insofern gilt die vertragliche Regelung, dass die GKV-Vorleistung bei der Erstattung abgezogen wird.

Selbstverständlich sollen Versicherte, die unter die Härtefallregelung fallen, dadurch nicht schlechter gestellt werden als andere Versicherte. Können Sie nachweisen (z. B. per Bonusheft), dass sie in den vergangenen 5 bzw. 10 aufeinanderfolgenden Kalenderjahren am gesetzlichen Zahnvorsorgeprogramm teilgenommen haben, wird ein fiktiver Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten berücksichtigt und nicht als Vorleistung abgezogen. Dabei wird unterstellt, dass der Versicherte diesen Bonus ja erhalten hätte, wenn er nicht unter die Härtefallregelung gefallen wäre.

Den angesprochenen Fall aus 2010 kann ich ohne nähere Informationen nicht überprüfen. Möglicherweise hat damals aber einfach eine Kollegin oder ein Kollege irrtümlich und zu Gunsten des Versicherten den Härtefallzuschuss als Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten angesehen und entsprechend nicht abgezogen. Dann wäre die Stellungnahme der Kollegin oder des Kollegen aus dem zitierten Brief richtig, dass wir dies so belassen und die dadurch zu viel gezahlte Leistung nicht zurückfordern.

(...)"

Mit freundlichen Grüßen

Lars Meinhold

[Margit]

Sehr geehrter Herrn Meinhold,
herzlichen Dank für Ihre Bemühungen!!

Eine genaue Berechnung ist gar nicht erforderlich. Es geht einfach nur darum, dass in einem Härtefall die Barmenia ihre Leistung um diesen Betrag kürzt. Als Patient hat man den exakt gleichen Eigenanteil wie ohne Härtefallantrag.

Ich möchte noch einen Forumsbeitrag aus dem Jahr 2010 anführen, wo Ihr Kollege Herr Thomas Hofstetter es so dargestellt hat, dass die Barmenia bei Härtefällen nur den Festzuschuss abzieht!! Also stimmt entweder die Ausführung des Barmenia-Mitarbeiters nicht, was meine Abrechnung in 2010 betrifft, oder Ihr Kollege hat sich geirrt.

Freundliche Grüße
Margit


Forumsbeitrag: versicherung-vergleiche.de/forum/viewtopic.php?f=2&t=304
Re: Versicherung für Härtefall
Beitragvon Klaus Kr. » 14. Feb 2009, 13:58

Hallo nochmaL!

Ich glaube, dass der Tarif Barmenia ZG attraktiv sein könnte für Härtefälle, da wohl nur ein Festkostenzuschuss von 50% angerechnet wird, obwohl man diesen ja doppelt bekommt als Härtefall. Können Sie dies bestätigen? Das wäre so atttraktiv, ich würde sofort diese Versicherung abschliessen

Schöne Grüße!


Re: Versicherung für Härtefall
Beitragvon Thomas Hofstetter » 16. Feb 2009, 08:56

Sehr geehrter Herr Kr.

Ihre Annahme kann ich bestätigen, die Barmneia gehört in die selbe Kategorie wie die Signal.

Die Barmenia rechnet grundsätzlich nur den einfachen Festkostenzuschuss an,
ohne Bonusleistungen die seitens der gesetzlichen Krankenkassen bei langjährigem Vorsorgenachweise gegeben werden
( Bonus 20, Bonus 30 ) und ohne Anrechnung des doppelten Festkostenzuschuss wie er im Rahmen der Härtefallregelung
gezahlt wird.

Die Geammtleistungen von doppeltem Festkostenzuschuß und Leistung aus dem Barmenia Tarif ZG sind aber auf den
tatsächlich zu zahlenden Eigenanteil begrenzt. Würde die theoretische Leistung aus doppeltem Festkostenzuschuß
und ZG Leistungen den von Ihnen zu zahlenden Eigenanteil übersteigen erfolgt seitens der Barmenia ein Kappung
auf die Höhe des tatsächlichen EIgenanteils.

Bei dem bisherigen Beispiel bleibend bedeutet dies:

Beispiel 2 doppelter Festkostenzuschuss:

Behandlungskosten für eine Keramikkrone, veranschlagte Kosten 500,- € :

Kosten ---Bonus -----GKV-Leistung ---Eigenanteil -----Barmenia ZG -Leistung --Rest-Eigenanteil
500,- €......0............ 234,- €..........266,- €...........ca. 308,- theoretisch €................42 ,- Überschuss / Gewinn€

Daher erfolgt eine Kürzung:

Kosten ---Bonus -----GKV-Leistung ---Eigenanteil -----Barmenia ZG -Leistung --Rest-Eigenanteil
500,- €......0............ 234,- €..........266,- €...........ca. 266,- €................0 ,- ( Kappung der ZG Tarifleistung auf die Höhe des EIgenanteils )

Mit freundlichen Grüßen

Thomas Hofstetter