Heil- und Kostenplan – Ablehnung bei Zahnbehandlung

Zahnzusatzversicherung – Warum Ihr Heil- und Kostenplan abgelehnt wurde

Henriette K. aus Berlin fragt:
„Wie kann es sein, dass meine Zusatzversicherung die Übernahme vom Heil- und Kostenplan verweigert? Ich habe alles rechtzeitig eingereicht und möchte doch nur eine der vertraglich festgelegten Tarifleistungen wahrnehmen!“

Erkennen Sie sich in unserem Beispiel wieder oder haben Angst, dass es Ihnen bei einem Versicherungsabschluss genauso gehen könnte? Vielen Patienten wird eine Leistungserstattung für den Heil- und Kostenplan bei Ihrer Zahnzusatzversicherung verweigert. Die Enttäuschung der Versicherten ist groß. Abgelöst wird die Enttäuschung durch Unverständnis. Es tauchen Fragen auf: Wieso lehnt meine Versicherung die Bezahlung der Behandlungsmaßnahme ab? Wofür habe ich den Tarif überhaupt abgeschlossen? Diese Fragen werden wir für Sie im nachfolgenden Text beantworten. Wir haben noch eine kleine Checkliste für Sie, mit der Sie eine gute von einer schlechten Versicherung unterscheiden können.

Zahnzusatzversicherungen schossen wie Pilze aus dem Boden, als 2005 die Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) festlegten, nur noch einen Festzuschuss für alle zahnmedizinischen Maßnahmen zu bezahlen. Rund 50 Einzelbefunde umfassen den Leistungskatalog der GKV. Bei denen jeweils ein angepasster Betrag für die Regelversorgung, auch Festzuschuss genannt, jährlich neu festgelegt wird. Wenn bei einem Patienten jedoch mehr gemacht werden muss als vorgesehen, dann muss er das selber bezahlen. Für viele Menschen wird deshalb die so wichtige Zahngesundheit unerschwinglich. Hierbei ist noch zu erwähnen, dass ausschließlich GKV-Versicherte betroffen sind, Privatversicherte nutzen ja ohnehin schon das System der Privaten Krankenversicherung (PKV).

Mögliche Leistungen einer Zahnzusatzversicherung:

1. 3,5-facher Satz des Zahnarzthonorars
2. höherwertige Zahnfüllungen wie Kunststoff- oder Goldfüllung
3. Verblendungen der Zahnkronen
4. Verwendung von Keramik oder anderen Materialien bei Zahnbrücken
5. Kostenübernahme bei Zahnimplantaten
6. Kostenübernahme für Kieferorthopädie
7. Professionelle Zahnreinigung
8. Behandlung unter Vollnarkose beim Ziehen der Weisheitszähne oder bei Wurzelbehandlungen
9. usw.

Achten Sie auf die Wartezeiten und Tarifleistungen

Die Versicherungsgesellschaften locken meist mit sehr günstigen Beiträgen. Es ist also jedem möglich, eine Zahnzusatzversicherung der eigenen Zahngesundheit zur Liebe abzuschließen. Hierbei müssen Sie aber einiges beachten, um am Ende nicht doch auf den Gesamtkosten Ihrer Behandlung sitzen zu bleiben.

Es kann davon ausgegangen werden, dass im Endeffekt immer eine gewisse Eigenleistung von Nöten ist. Der Eigenanteil kann dennoch größer oder auch kleiner ausfallen, je nach dem, welcher Tarif gewählt wurde. Wichtig ist zudem zu wissen, dass Versicherungen nicht unmittelbar nach Versicherungsbeginn dazu verpflichtet sind, die vollen Kosten zu übernehmen. Bei einigen besteht sogar eine Wartezeit von acht Monaten, bevor Leistungen in Anspruch genommen werden können.

Versicherungen wollen die Versicherungsgemeinschaft schützen

Die Versicherungen wollen sich in der Regel vor hohen Kosten schützen, die entstehen, wenn Patienten erst dann eine Versicherung abschließen, wenn bei ihnen längst ein Problem festgestellt wurde. Manche Anbieter haben gar keine Wartezeit, doch hier gilt dann meistens eine Summenbegrenzung in den Anfangsjahren, durch die dem Versicherten am Anfang lediglich 20 bis 30 Prozent der entstandenen Kosten ausgezahlt werden. Doch auch diese Verfahrensweise kann die eigene Haushaltskasse kurzfristig entlasten. Sie müssen sich also im Vorfeld entscheiden, welcher Versicherungstyp Ihnen mehr zusagt, mit Wartezeiten oder ohne.

Auch beim Zahnersatz gibt es Leistungsunterschiede

Gute Versicherungen erstatten tatsächlich 100 Prozent des Rechnungsbetrages, andere hingegen 70 bis 90 Prozent. Es gibt zudem Versicherer, die lediglich 20 Prozent zahlen. Das würde für Versicherte bedeuten, dass sie immer noch 80 Prozent des Eigenanteils übernehmen müssen, trotz Abschluss einer Zusatzversicherung. Je nach Tarif kann die Kostenübernahme von Zahnimplantaten ein Teil der Tarifleistung sein – in diesem Fall sind 80 Prozent Eigenbeteiligung eine große finanzielle Belastung. Wählen Sie also mit Bedacht den richtigen Tarif für sich aus. Sie können eine Menge Geld sparen, wenn die Versicherung für den Großteil Ihrer entstandenen Kosten aufkommt.

Haben Sie bereits vor Jahren eine Zahnzusatzversicherung abgeschlossen, dann sollten Sie sich unbedingt die Tarifleistungen noch einmal vor Augen führen. Es kann durchaus vorkommen, dass Ihre Versicherung schlichtweg veraltet ist und für bestimmte Dinge, z. B. Zahnerhalt durch eine professionelle Zahnreinigung, gar nicht aufkommt.

Die Sache mit den Gesundheitsfragen

Ganz wichtig bei Tarifen ohne Gesundheitsfragen im Antrag: Spätestens wenn Sie einen sogenannten Heil- und Kostenplan einreichen müssen, kann es zu unangenehmen Enttäuschungen kommen. Da Sie gewissermaßen vorab nicht den Ist-Zustand Ihrer Zahngesundheit niedergeschrieben haben, kann es vorkommen, dass die Versicherung meint, für bestimmte Leistungen nicht aufkommen zu müssen.
Bei Tarifen mit Gesundheitsfragen besteht die Problematik darin, dass Sie als Patient kaum die komplexen Fragen der Versicherung beantworten können. Es kann passieren, dass der Versicherungsschutz nicht gewährleistet ist, wenn Sie vorab die Gesundheitsfragen falsch beantwortet haben.

Das Risiko, die Fragen nicht korrekt zu beantworten, lässt sich umgehen, wenn Sie mit Ihrem Zahnarzt gemeinsam die Fragen beantworten. Die Mithilfe des Zahnarztes sei an dieser Stelle angeraten, denn nur Ihr Zahnarzt kann sagen, wie es um Ihre Zahngesundheit steht und er durchschaut, was die Versicherung im Einzelnen mit den Fragen erreichen will.

Vorweg der Heil- und Kostenplan

Wenn Sie eine Zusatzversicherung abgeschlossen haben, dann steht Ihnen bei einer größeren kostenintensiven Behandlung Folgendes bevor: Sie müssen als Versicherter einen Heil- und Kostenplan bei Ihrem Versicherungsträger einreichen. Dies muss vor der Behandlung geschehen, sonst kann es passieren, dass die Versicherung sich überhaupt nicht verpflichtet fühlt, auch nur einen Cent für die Behandlung zu bezahlen.

Wieso es zur Ablehnung kommt

Die Versicherungsgesellschaften können Patienten aus den unterschiedlichsten Gründen die Kostenübernahme des Heil- und Kostenplans verweigern. Deshalb ist es wichtig, sich vorab gründlich über Zahnzusatzversicherungen zu informieren. Falsch gewählte tarifliche Leistungen können Enttäuschungen bereiten. Zudem können falsche Angaben durch den Versicherten bei der Beantwortung der Gesundheitsfragen dazu führen, dass ihr Versicherungsschutz nicht gilt. Doch es gibt noch mehr Gründe, weswegen Versicherungen häufig die Kostenübernahme unterlassen.

Wichtig: Achten Sie darauf, dass Ihre ausgewiesene Rechnung nicht als Verlangensleistung sondern als vorbeugende Maßnahme Ihres Zahnarztes deklariert wurde. Die Rechnung darf also nicht nach § 2 Absazu 3 der GOZ ausgestellt werden.

Zu spätes Interesse

Viele Versicherte schließen erst eine Zahnzusatzversicherung ab, wenn ihnen zuvor der Zahnarzt eine Behandlung angeraten hat. Sie können zwar in so einem Fall noch eine Versicherung abschließen, jedoch sind dies eben lediglich nur noch Versicherungen, die keine Gesundheitsfragen im Antrag haben oder solche mit Sofortleistungen, wie der Tarif ERGO Direkt ZEZ.

Ein Tarif ohne Gesundheitsfragen bedeutet immer, dass der Versicherer sich beim ersten Leistungsfall schriftlich bei Ihrem Zahnarzt melden wird. Mit der Arztanfrage wird dann nachträglich geklärt, ob der Behandlungsbedarf bereits vor Vertragsabschluss bestanden hat. Ist dies der Fall, erfolgt keine Leistung.

Seien Sie sich im Klaren darüber, dass eine Zahnzusatzversicherung für Ihre Zahngesundheit sinnvoll ist. Sie fängt den hohen Anteil der Kosten auf, die die GKV über den Heil- und Kostenplan nicht mehr übernimmt. Nutzen Sie unsere kurze Checkliste, damit Sie Ihre optimale Zahnzusatzversicherung finden.

Unsere Checkliste:

1. Möchten Sie eine hohe Leistung, dann wählen Sie unbedingt eine Versicherung, deren Leistungen 50 Prozent der Kosten oder höher abdecken.
2. Prüfen Sie, ob die von Ihnen gewählte Versicherung ebenso kassenunabhängige Leistungen abdeckt. Der Idealfall sollte schließlich sein, dass die zusätzliche Versicherung Kosten übernimmt, die die GKV eben nicht leistet.
3. Entscheiden Sie sich für eine Versicherung mit gar keiner oder lediglich wenigen Monaten Wartezeit. Je kürzer die zeitliche Begrenzung, desto eher können höhere Leistungen in Anspruch genommen werden.
4. Achten Sie unbedingt auf Begrenzungen innerhalb bestimmter Leistungsgruppen. Zahnimplantate können bei schlechten Versicherungen für den Versicherungsnehmer zu einer echten Kostenfalle werden. Bedenken Sie: Wenn die Versicherung bloß 500 EUR pro Zahn bezahlt, dann kann der Eigenanteil des Patienten immer noch um die 2.000 EUR pro Zahnimplantat betragen.
5. Ein guter Tarif sieht vor, dass Zahnarzthonorare zu einem 3,5-fachen Satz übernommen werden. Wenn die Tarife beispielsweise lediglich den 2,3-fachen Satz abdecken, sind sie schlecht.
6. Sie sind bei einer Zahnzusatzversicherung in guten Händen, wenn diese bei einer Implantatleistung ebenso vorsieht, den vorangegangenen erforderlichen Knochenaufbau mitzufinanzieren. Zudem müssen Sie auf die Anzahl der erstattungsfähigen Implantate achten. Sechs Implantate pro Kiefer sprechen für eine akzeptable Versicherung.
7. Wenn eine Prophylaxe, eine Wurzel- sowie eine Parodontosebehandlung oder sogar die Kosten für eine Vollnarkose mit versichert sind, spricht dies für einen guten Versicherungstarif.
8. Akzeptable Zusatzversicherungen decken auch kieferorthopädische Maßnahmen ab. Wenn Sie Kinder haben, sollten Sie für sie eine Zahnzusatzversicherung wählen, die diesen mit Leistungspunkt abdeckt. Da die kieferorthopädische Behandlung bei Jugendlichen enorme Kosten verursachen kann.

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