Obliegenheiten - Lexikon Krankenversicherung - Private und Gesetzliche
 
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Obliegenheiten

Bei jedem Vertrag gibt es gegenseitige Rechte und Pflichten. Beim Krankenversicherungsvertrag nennt man die neben der Beitragspflicht für den Versicherungsnehmer bestehenden Nebenpflichten Obliegenheiten. Diese ergeben sich aus den gesetzlichen Bestimmungen und aus den vertraglichen Vereinbarungen.


Zu unterscheiden ist zwischen Obliegenheiten

  • vor Abschluss des Vertrages (Anzeigepflicht)
  • nach Abschluss des Vertrages, aber vor Eintritt des Versicherungsfalles
  • nach Abschluss des Vertrages und nach Eintritt des Versicherungsfalles

Diese Obliegenheiten können vom Versicherer zwar nicht "eingeklagt" werden, dennoch kann der Versicherungsnehmer den Versicherungsschutz verlieren, wenn er sie vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt.


Der Versicherungsnehmer hat nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen folgende Pflichten (Obliegenheiten) gegenüber dem Versicherer:

  • Jede Krankenhausbehandlung ist innerhalb von 10 Tagen zu melden (§ 9 Abs. 1 AVB KKV).
  • Auf Verlangen des Versicherers hat der Versicherungsnehmer jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung eines Versicherungsfalles oder einer Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist (§ 9 Abs. 2 AVB KKV/KTV/PT; § 9 Abs. 3 AVB PPV/EPV).
  • Auf Verlangen des Versicherers hat sich der Versicherungsnehmer von einem vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen (§ 9 Abs. 3 AVB KKV/KTV/PT; § 9 Abs. 4 AVB EPV). In der Krankentagegeld-Versicherung muß dies innerhalb von drei Tagen nach Erhalt der Aufforderung erfolgen (§ 9 Abs. 3.1 AVB KTV).
  • In der Krankentagegeldversicherung gilt: 1) Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer unverzüglich, spätestens aber innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist, durch Vorlage eines Nachweises (§ 4 Abs. 7) anzuzeigen. Bei verspätetem Zugang der Anzeige wird das Krankentagegeld erst vom Zugangstage an gezahlt, jedoch nicht vor dem im Tarif vorgesehenen Zeitpunkt. Fortdauernde Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist nachzuweisen. Die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ist dem Versicherer binnen 3 Tagen anzuzeigen.
  • Der Versicherungsnehmer hat nach Möglichkeit für Minderung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die seiner Genesung/Besserung hinderlich sind (§ 9 Abs. 4 AVB KKV/PT) bzw. die die Wiederherstellung der Arbeitsunfähigkeit behindern § 9 Abs. 4 AVB KTV; § 9 Abs. 5 AVB EPV).
  • Der Versicherungsnehmer hat beim Neuabschluß bzw. bei einer Erhöhung einer anderweitig bestehenden Versicherung die Einwilligung des Versicherers einzuholen (§ 9 Abs. 5 AVB KKV/PT; § 9 Abs. 6 AVB KTV). Dies gilt sinngemaß auch für die Pflegepflichtversicherung (§ 9 Abs. 5 AVB PPV) und die Pflegeergänzungsversicherung (§ 9 Abs. 6 AVB EPV).
  • Macht der Versicherungsnehmer Gebrauch von einer Versicherungsberechtigung in der GKV, so ist dies in der Krankheitskostenversicherung dem PKV-Unternehmen anzuzeigen (§ 9 Abs. 4 AVB KKV).
  • In der Pflegekrankenversicherung ist die ärztliche Feststellung der Pflegebedürftigkeit innerhalb von 30 Tagen unter Angabe des Befundes, der Diagnose und der voraussichtlichen Dauer anzuzeigen (§ 9 Abs. 1 & Abs. 1.1 AVB PT). In der Krankentagegeld-Versicherung ist der Nachweis der Arbeitsunfähigkeit spätestens innerhalb von drei Tagen zu bringen; bei längerer andauernder Arbeitsunfähigkeit ist dieser Nachweis alle zwei Wochen zu erneuern (§ 9 Abs. 1, Abs. 1.1 AVB KTV). Der Wegfall der Pflegebedürftigkeit bzw. der Arbeitsunfähigkeit ist unverzüglich anzuzeigen (§ 9 Abs. 1 AVB KTV/PT).
  • In der Krankentagegeld-Versicherung hat der Versicherungsnehmer jeden Berufswechsel anzuzeigen (§ 9 Abs. 5 AVB KTV).
  • In der Pflegepflichtversicherung ist der Eintritt, der Wegfall und jede Minderung der Pflegebedürftigkeit sofort schriftlich anzuzeigen (§ 9 Abs. 1 AVB PPV; EPV).
  • In der Pflegepflichtversicherung ist jede Änderung der Pflegeperson und des von ihr erbrachten Pflegeumfanges anzuzeigen (§ 9 Abs. 1 AVB PPV).
  • In der Pflegepflichtversicherung ist jede Krankenhausbehandlung, stationäre Rehabilitationsmaßnahme, Kur- oder Sanatoriumsbehandlung, jede richterlich verfügte Unterbringung, ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege oder auf sonstige Leistungen Dritter anzuzeigen (§ 9 Abs. 2 AVB PPV; § 9 Abs. 2.1 AVB EPV).
  • In der Pflegepflichtversicherung ist das Ende der beitragsfreien Mitversicherung der Kinder zu melden (§ 9 Abs. 4 AVB PPV).

Kommt der Versicherungsnehmer den entsprechenden Verpflichtungen nicht nach, begeht der eine Obliegenheitsverletzung.


Wichtig:


Der Versicherungsnehmer muss auch die Obliegenheitsverletzungen einer mitversicherten Person gegen sich gelten lassen.


siehe

Antrag



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