Einschränkung der Leistungspflicht - Lexikon Krankenversicherung - Private und Gesetzliche
 
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Einschränkung der Leistungspflicht

In den Allgemeinen Versicherungsbedingungen werden die wichtigsten Gründe für den Wegfall einer Leistungspflicht des Versicherers genannt. Keine Leistungspflicht besteht, wenn

  • Versicherungsfälle durch Kriegsereignisse verursacht wurden oder Krankheiten und Unfälle als Wehrdienstbeschädigung anerkannt sind und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz einbezogen worden sind (§ 5 Abs. 1.a AVB KKV/KTV/PT/EPV).
  • der Versicherte den Schaden vorsätzlich herbeigeführt hat (§ 5.1.b AVB KKV/KTV/PT/EPV).
  • Entziehungsmaßnahmen oder Entziehungskuren durchgeführt werden (§ 5 Abs. 1.b AVB KKV).
  • sich Versicherte bei Ärzten, Zahnärzten, Heilpraktikern, Pflegepersonen, in Pflegeeinrichtungen oder in Krankenanstalten, die von einer Leistungspflicht ausgeschlossen worden sind, behandeln bzw. pflegen lassen. Tritt der Versicherungsfall nach Benachrichtigung des Versicherten über den Ausschluß ein, besteht keine Leistungspflicht. "Schwebt ein Versicherungsfall" während der Benachrichtigung, besteht eine Leistungspflicht für maximal drei Monate (§ 5 Abs. 1.c AVB KKV/PT; § 5 Abs. 1.e AVB PPV; § 5 Abs. 1.g AVB EPV) (siehe auch Ausschluß von Behandlern).
  • sich der Versicherte in eine Kur- oder Sanatoriumsbehandlung begibt oder an Rehabilitationsmaßnahmen teilnimmt und der Tarif nichts anderes vorsieht (§ 5 Abs. 1.d AVB KKV; § 5 Abs. 1.g AVB KTV; § 5 Abs. 1.e AVB PT). In der Pflegepflicht- oder Pflegeergänzungsversicherung eine vollstationäre Heilbehandlung im Krankenhaus oder eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme, ein Sanatoriumsaufenthalt oder eine Kur durchgeführt wird (§ 5 Abs. 1.f AVB PPV; § 5 Abs. 1.f AVB EPV). Ausnahme Krankentagegeld: Ist im Verlauf einer Arbeitsunfähigkeit eine stationäre medizinische Rehabilitation erforderlich, zahlt die Gesellschaften miest ein Tagegeld, wenn und insoweit sie dazu zuvor eine schriftliche Zusage gegeben hat (§ 5 AVB KTV).
  • der Versicherte eine ambulante Heilbehandlung in einem Kurbad durchführen laßt und er dort nicht seinen ständigen Wohnsitz hat. Der Leistungsausschluß gilt nicht, wenn der Versicherte dort während eines vorübergehenden Aufenthalts - er darf sich dort nicht aufgrund einer Kur aufhalten - erkrankt oder einen Unfall erleidet (§ 5 Abs. 1.e AVB KKV; § 5 Abs. 2 AVB KTV).
  • Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden angewendet werden, die von der Schulmedizin überwiegend nicht anerkannt sind oder sich in der Praxis nicht als ebenso erfolgversprechend bewährt haben (§ 5 1.f AVB KKV).
  • eine Behandlung bzw. Pflege durch Ehegatten, Eltern oder Kinder durchgeführt wird, wobei nachgewiesene Sachkosten erstattet werden (§ 5 Abs. 1.g AVB KKV) oder ein reduziertes Pflegetagegeld gezahlt wird (§ 5 Abs. 1.d AVB PPV).
  • eine Unterbringung aufgrund einer richterlichen Anordnung erfolgt (§ 5 Abs. 1.h AVB KKV), die nicht ausschließlich auf Pflegebedürftigkeit beruht (§ 5 Abs. 1.d AVB PPV; § 5 Abs. 1.f AVB EPV).
  • eine Arbeitsunfähigkeit wegen Schwangerschaft, Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt der Entbindung besteht (§ 5 Abs. 1.d AVB KTV).
  • Mutterschutz besteht (§ 5 Abs. 1.e AVB KTV).
  • sich die versicherte Person bei Arbeitsunfähigkeit nicht an ihrem Wohnsitz in Deutschland aufhält. Dies gilt in der Pflegepflicht und Pflegeergänzungsversicherung uneingeschränkt (§ 5 Abs. 1.a AVB PPV; § 5 Abs. 1.c AVB EPV). In der Krankentagegeldversicherung besteht eine Ausnahme, wenn sich die versicherte Person dort in notwendiger stationärer Heilbehandlung befindet oder außerhalb ihres Wohnsitzes arbeitsunfähig wird. In dem letzten Fall besteht eine Leistungspflicht für den Versicherer nur solange eine Rückkehr des Versicherten ausgeschlossen ist (§ 5 Abs. 1.f AVB KTV).
  • eine Heilbehandlung oder Pflegemaßnahme das notwendige Maß überschreitet. Der Versicherer kann dabei seine Leistungen entsprechend herabsetzen (§ 5 Abs. 2 AVB KKV/PT/PPV).
  • Risiken bereits anderweitig abgedeckt sind (§ 5 Abs. 2 AVB KKV; § 5 Abs. 3 AVB PT; § 5 Abs. 1b, 1c & 1e AVB PPV). Entstehen dem Versicherten darüber hinausgehende Kosten, leistet der Versicherer nur für diese Aufwendungen (§ 5 Abs. 2 AVB KKV; § 5 Abs. 3 AVB PT).


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