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ERGO Direkt Zahnzusatzversicherung Tarif ERGO Direkt ZAB+ZAE

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ZAB+ZAE
 


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Leistungen Tarif ERGO Direkt ZAB+ZAE im Detail

"Gut (2,2)" lautet das Urteil der Finanztest 05/12

Der Tarif enthält folgende Tarifbausteine: ZAB und ZAE.

Vorhandene Zahnlücken können für die zukünftige Versorgung mit Zahnersatz nicht mitversichert werden. In den ersten 4 Jahren können für Zahnersatz bis zu 2.000 EUR an Erstattungsleistung abgerufen werden.
 

Zahnbehandlung

Zahnreinigung:
Leistet die Zahnzusatzversicherung für die moderne professionelle Zahnreinigung und für weitere vorbeugende Maßnahmen, die dem Erhalt der natürlichen Zahnsubstanz dienen?
Nein, aus der Zahnzusatzversicherung ERGO Direkt ZAB+ZAE erhalten Sie keine Leistungen für professionelle Zahnreinigung oder andere Prophylaxemaßnahmen.
Leistet die Zahnzusatzversicherung bei Kindern auch für eine professionelle Zahnreinigung der Milchzähne? Nein, aus der Zahnzusatzversicherung ERGO Direkt ZAB+ZAE erhalten Kinder keine Leistungen für die professionelle Zahnreinigung an Milchzähnen.
Kunststofffüllungen statt Amalgam:
Leistet die Zahnzusatzversicherung für Kunststofffüllungen?
Nein, aus der Zahnzusatzversicherung ERGO Direkt ZAB+ZAE erhalten Sie keine Leistungen für Kunststofffüllungen.
Leistet die Zahnzusatzversicherung bei Kindern auch für Kunststofffüllungen an Milchzähnen?

Nein, aus der Zahnzusatzversicherung ERGO Direkt ZAB+ZAE erhalten Kinder keine Leistungen für Kunststofffüllungen an Milchzähnen.

Fissuren-Versiegelung:
Leistet die Zahnzusatzversicherung bei Kindern auch für die Versiegelung der Fissuren an den bleibenden 4er und 5er Backenzähnen?
Nein, aus der Zahnzusatzversicherung ERGO Direkt ZAB+ZAE erhalten Kinder keine Leistungen für die Versiegelung der Zahnfissuren an den bleibenden 4er und 5er Backenzähnen.

Die Versiegelung der bleibenden 6er und 7er Backenzähne wird von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.
Wichtige Ergänzungen:
Leistet die Zahnzusatzversicherung für weitere Behandlungen, bei denen Ihre gesetzliche Krankenkasse bereits Leistungen gestrichen hat oder nur noch unter ganz bestimmten Voraussetzungen eine Leistung vorsieht?
Ja, für die nachfolgenden Behandlungen werden 90 % des Rechnungsbetrages erstattet, wenn die Maßnahmen nicht mehr oder noch nicht unter die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen fallen:
  • Aufbissschienen (nicht jedoch im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung)
Der Tarif ERGO Direkt ZAB+ZAE leistet nicht für Wurzelkanal-, Parodontosebehandlungen und Knirscherschienen.
 

Zahnersatz

Zahnersatzleistungen:
Die im Tarif festgelegten Zahnersatzleistungen gelten generell für:
Die medizinisch notwendige Neuanfertigung und für Reparaturen bzw. die Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz.

Vorhandener und zum Zeitpunkt des Versicherungsbeginns noch intakter Zahnersatz ist für später notwendig werdende Reparaturen, Austausch-, Ersatz- und Erneuerungsmaßnahmen im Rahmen der Tarifleistungen mitversichert.

Die Mitversicherung gilt für bereits vorhandenen
  • festsitzenden Zahnersatz (wie Brücken, Kronen, Implantate etc.)
  • herausnehmbaren Zahnersatz (wie Teil-, Vollprothesen etc.)
Zahnersatz:
Sind aktuelle Zahnlücken versichert?

Können heute schon bzw. noch vorhandene Zahnlücken für die zukünftige Versorgung mit Zahnersatz mitversichert werden?
Nein, fehlende, nicht ersetzte Zähne, also tatsächlich vorhandene Zahnlücken, können für die zukünftige med. notwendig werdende Versorgung mit Zahnersatz nicht mitversichert werden.

Sie haben bisher angegeben, dass bei der zu versichernden Person keine Zahnlücken bzw. freie Positionen in den Zahnreihen vorhanden sind.

Sie haben bisher angegeben, dass bei der zu versichernden Person 1 Zahnlücke bzw. freie Position in den Zahnreihen vorhanden ist.

Der zukünftig med. notwendig werdende Zahnersatz für die Versorgung dieser einen Zahnlücke/Freiposition ist nicht mitversichert.

Sie haben bisher angegeben, dass bei der zu versichernden Person 2 Zahnlücken bzw. 2 freie Positionen in den Zahnreihen vorhanden sind.

Der zukünftig med. notwendig werdende Zahnersatz für die Versorgung dieser 2 Zahnlücken/Freipositionen ist nicht mitversichert.

Sie haben bisher angegeben, dass bei der zu versichernden Person 3 Zahnlücken bzw. 3 freie Positionen in den Zahnreihen vorhanden sind.

Der zukünftig med. notwendig werdende Zahnersatz für die Versorgung dieser 3 Zahnlücken/Freipositionen ist nicht mitversichert.

Sie haben bisher angegeben, dass bei der zu versichernden Person mehrere Zahnlücken bzw. freie Positionen in den Zahnreihen vorhanden sind.

Der zukünftig med. notwendig werdende Zahnersatz für die Versorgung dieser Zahnlücken/Freipositionen ist nicht mitversichert.

Die Mitversicherung war Ihnen wichtig, der Tarif ERGO Direkt ZAB+ZAE  leistet dafür jedoch nicht.
Daher ist er unter diesen Voraussetzungen nicht empfehlenswert.
Preis- und Leistungsverzeichnis:
Orientiert sich der Versicherer bei der Erstattung der Rechnungen an dem tatsächlichen Rechnungsbetrag oder gilt ein Preis- und Leistungsverzeichnis?
Nein, es gibt kein vom Versicherer selbst erstelltes, bindendes Preis- und Leistungsverzeichnis.

Die ERGO Direkt Versicherung berechnet die tariflich vereinbarten Erstattungen auf der Basis der Bundeseinheitlichen Benennungsliste (BEB) der privaten Krankenkassen bzw. nach ortsüblichen Preisen.

Damit werden von der ERGO Direkt Versicherung höhere Leistungen anerkannt als von den Zahnzusatzversicherungen, die Material- und Laborkosten ausschließlich auf Basis des Bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnisses (BEL II) der gesetzlichen Krankenkassen erstatten.

Was ist ein Preis- und Leistungsverzeichnis?
Bonusheft:
Welchen Einfluss hat Ihr Bonusheft auf die Erstattungsleistung der privaten Zusatzversicherung?
Ihr Bonusheft hat bei der Versorgung mit Zahnersatz keinen Einfluss auf die Höhe der Gesamterstattung.

Wenn Sie von Ihrer gesetzlichen Krankenkasse den Bonus 20 oder 30 erhalten, wird diese Bonusleistung auf den Erstattungsbetrag der ERGO Direkt angerechnet, sodass die Gesamterstattung bei 90 % vom Rechnungsbetrag bleibt.
(Keramikkrone ERGO Direkt ZAB+ZAE)

Über die Gewährung des Kassenbonus entscheidet der im Bonusheft dokumentierte Zeitraum (bis 5 Jahre, 5 bis 10 Jahre, 10 Jahre und mehr), der zu dem Zeitpunkt in der Zukunft nachgewiesen werden kann, an dem Ihr Zahnarzt den Heil- und Kostenplan erstellen wird.
Standard Grundversorgung:
Welche Erstattung erfolgt, wenn Sie ausschließlich die von den gesetzlichen Krankenkassen vorgesehenen Behandlungs- und Zahnersatzmaßnahmen in Anspruch nehmen?
100 % vom Rechnungsbetrag erhalten Sie für die Zahnbehandlungs- und Zahnersatzmaßnahmen, die als rein kassenzahnärztliche Regelversorgung abgerechnet werden.
Erstattungsbeispiel
Die gesetzl. Krankenkasse zahlt den Festkostenzuschuss. Die ERGO Direkt ZAB+ZAE  Zahnzusatzversicherung verdoppelt diesen Festkostenzuschuss, sodass Ihnen zusammen 100 % des Rechnungsbetrages erstattet werden.
Höherwertige Versorgung:
Welche Erstattung erfolgt, wenn Sie eine höherwertige oder optimale Versorgung in Anspruch nehmen?
90 % vom Rechnungsbetrag erhalten Sie als Erstattung für eine höherwertige bzw. die optimale Versorgung.
Erstattungsbeispiel
Die gesetzliche Krankenkasse zahlt nur den jeweiligen Festkostenzuschuss. Die ERGO Direkt ZAB+ZAE Zahnzusatzversicherung füllt unter Anrechnung eventueller gesetzlicher Bonusleistungen bis auf 90 % des Rechnungsbetrages auf.
Wird die Verblendung von Kronen und Brücken bezahlt? Ja, Verblendungen von Kronen und Brücken sind auch im Seitenzahnbereich erstattungsfähig. Dies gilt sowohl im Unterkiefer als auch im Oberkiefer, sowohl nach rechts als auch nach links, bis einschließlich des jeweils 6. Zahns.
Leistungsumfang für Verblendungen: Die zahnärztlichen Leistungen sind nach Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abzurechnen und werden bis zum jeweiligen Höchstsatz erstattet.
Inlays:
Welche Erstattung erfolgt für hochwertige Inlays?
Aus der Zahnzusatzversicherung ERGO Direkt ZAB+ZAE erhalten Sie keine Leistungen für Inlays.
Leistungsumfang für Inlays: Für die Versorgung mit Inlays erfolgt keine Leistung.
Implantate:
Welche Erstattung erfolgt für Implantate?
90 % vom Rechnungsbetrag erhalten Sie als Erstattung für hochwertige Implantate.
Erstattungsbeispiel
Die gesetzliche Krankenkasse zahlt nur den Festkostenzuschuss. Die ERGO Direkt ZAB+ZAE Zahnzusatzversicherung füllt unter Anrechnung eventueller gesetzlicher Bonusleistungen bis auf 90 % des Rechnungsbetrages auf.
Werden med. notwendige, den Kieferknochen aufbauende Behandlungen bezahlt? Ja, die Kosten für augmentative Behandlungen (Knochenaufbau mit künstlichem oder natürlichem Knochenmaterial) sind erstattungsfähig, wenn Sie als Vorbehandlung zu einer nachfolgenden Implantationsmaßnahme gehören.
Werden funktionsanalytische Maßnahmen bezahlt? Ja, funktionsanalytische und funktionstherapeutische Behandlungen sind erstattungsfähig, wenn sie in direktem Zusammenhang mit umfangreicheren Zahnersatzmaßnahmen stehen.
Leistungsumfang für Implantate: Hier gibt es keine Begrenzung. Im Tarif ERGO Direkt ZAB+ZAE gibt es weder für die Anzahl der Implantate pro Kiefer noch für die Materialkosten des einzelnen Implantates eine festgesetzte Obergrenze. Die zahnärztlichen Leistungen sind nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abzurechnen und werden bis zum Höchstsatz erstattet.
 

Kieferorthopädie

Welche Erstattung erfolgt bei Erwachsenen, wenn für deren kieferorthopädische Behandlung kein Leistungsanspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse besteht? Keine, der Tarif ERGO Direkt ZAB+ZAE leistet nicht für kieferorthopädische Maßnahmen oder Zahnspangen bei Erwachsenen.
Welche Erstattung erfolgt bei Kindern und Jugendlichen, wenn für deren kieferorthopädische Behandlung kein Leistungsanspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse besteht? Keine, der Tarif ERGO Direkt ZAB+ZAE leistet nicht für kieferorthopädische Maßnahmen oder Zahnspangen bei Kindern und Jugendlichen.
Welche Erstattung erfolgt bei Kindern und Jugendlichen für Restkosten aus der Mehrkostenvereinbarung, die anfallen können, obwohl ein Leistungsanspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse besteht? Keine, der Tarif ERGO Direkt ZAB+ZAE erstattet keine Kosten, die entstehen, wenn im Zuge kieferorthopädischer Behandlungen Leistungen aus der Mehrkostenvereinbarung in Anspruch genommen werden.
 

Leistungsfähigkeit

Begrenzungen in den Anfangsjahren:
Wird die Leistung der Zahnzusatzversicherung in den ersten Jahren nach Versicherungsbeginn begrenzt?
Ja, Sie haben bisher angegeben, dass bei der zu versichernden Person keine Zahnlücke bzw. freie Position in den Zahnreihen vorhanden ist.

Ja, Sie haben bisher angegeben, dass bei der zu versichernden Person 1 Zahnlücke bzw. freie Position in den Zahnreihen vorhanden ist.

Ja, Sie haben bisher angegeben, dass bei der zu versichernden Person 2 Zahnlücken bzw. freie Positionen in den Zahnreihen vorhanden sind.

Ja, Sie haben bisher angegeben, dass bei der zu versichernden Person 3 Zahnlücken bzw. freie Positionen in den Zahnreihen vorhanden sind.

Ja, Sie haben bisher angegeben, dass bei der zu versichernden Person mehrere Zahnlücken bzw. freie Positionen in den Zahnreihen vorhanden sind.

In den ersten 4 Versicherungsjahren (VJ) gilt eine Begrenzung für Zahnersatz von insgesamt:
500 EUR Erstattungsbetrag bis zum Ende des ersten VJ
1.000 EUR Erstattungsbetrag bis zum Ende des zweiten VJ
1.500 EUR Erstattungsbetrag bis zum Ende des dritten VJ
2.000 EUR Erstattungsbetrag bis zum Ende des vierten VJ

Die Begrenzungen entfallen bei dem Behandlungsbedarf, der nachweislich auf einen nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfall zurückzuführen ist.

Ab dem 5. Versicherungsjahr stehen die Leistungen ohne Begrenzung zur Verfügung.
Heil- und Kostenplan (HKP):
Muss dem Versicherer vor Beginn der Behandlung ein HKP zur Prüfung vorgelegt werden?
Ja, für den Tarif ERGO Direkt ZAB+ZAE ist der ERGO Direkt immer ein Heil- und Kostenplan rechtzeitig vor Behandlungsbeginn vorzulegen, wenn umfangreiche Zahnbehandlungs- oder Zahnersatzmaßnahmen durchgeführt werden sollen. Dies stellt für Sie aber keinen großen Mehraufwand dar. Eine Kopie des HKP, den Ihr Zahnarzt bei diesen Maßnahmen ohnehin für Ihre gesetzliche Krankenkasse erstellen muss, reichen Sie bei der ERGO Direkt ein.
Wartezeit:
Besteht unmittelbar nach Versicherungsbeginn eine Wartezeit für Zahnbehandlungen?
Nein, der Tarif ERGO Direkt ZAB+ZAE leistet nicht für Zahnbehandlung, daher besteht auch keine Wartezeit.
Besteht unmittelbar nach Versicherungsbeginn eine Wartezeit für Zahnersatzmaßnahmen? Nein, nach Versicherungsbeginn besteht keine Wartezeit. Leistungen für Zahnersatzmaßnahmen werden aus den Tarifen ZAB und ZAE erbracht, wenn bei bestehendem Versicherungsschutz med. notwendige Zahnersatzmaßnahmen für bei Vertragsabschluss vorhandene Zähne oder dauerhaften Zahnersatz erstmals angeraten oder durchgeführt werden.
Besteht eine Mindestversicherungsdauer? Nein, für den Tarif ERGO Direkt ZAB+ZAE gibt es keine Mindestversicherungsdauer. Der Vertrag kann zum Ende eines jeden Kalendermonats gekündigt werden.
Verzichtet der Versicherer auf sein ordentliches Kündigungsrecht innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre? Ja, in Punkt 7.3 der Versicherungsbedingungen verzichtet die ERGO Direkt Versicherung für den Tarif ZAB+ZAE auf die Anwendung des ordentlichen Kündigungsrechtes. Somit kann die ERGO Direkt das Versicherungsverhältnis z.B. nicht deshalb beenden, weil ihr der Versicherte zu viele Leistungen in Anspruch genommen hat.
Arzt ohne Kassenzulassung: Wird eine Behandlung von Ärzten ohne Kassenzulassung durchgeführt, haben Sie dieselben Leistungsansprüche.
Da Sie aber Ihnen zustehende Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen (Festkostenzuschuss) nicht in Anspruch genommen haben, wird der Erstattungsanspruch gekürzt.
Dies sind bei Zahnersatz 35 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages. Diese Summe würde als fiktive Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse angerechnet und von den tariflichen Leistungen der ERGO Direkt abgezogen.
Im Jahr 2013 verfügten aber 99,06 % der niedergelassenen Zahnärzte über eine Kassenzulassung.
Kalkulation:
Wie ist die Zahnzusatzversicherung kalkuliert?
Der Tarif ist ohne Alterungsrückstellungen kalkuliert. Es gibt 11 Alters- und Beitragsgruppen. Versicherte, die das 16.; 21.; 31.; 41.; 51.; 61.; 71.; 81. und 91. Lebensjahr vollenden, bezahlen dann den in der Beitragstabelle genannten und der jeweiligen Altersgruppe zugeordneten Neubeitrag.

Beitragsanpassungen aufgrund veränderter Rahmenbedingungen sind ergänzend möglich.
Kassenunabhängige Erstattung:
Gelten die heute genannten Leistungen auch dann noch, wenn die gesetzliche Krankenkasse die Zuschüsse im Zahnbereich zukünftig weiter streichen sollte?
Ja, Leistungen im Tarif ERGO Direkt ZAB+ZAE stehen auch nach einer Gesundheitsreform noch in derselben Höhe zur Verfügung. Die Erstattung erfolgt dann unabhängig von den gesetzlichen Krankenkassen. Der Tarif ist daher reform- und zukunftstauglich.

Heute:
Die gesetzlichen Krankenkassen leisten einen Festkostenzuschuss für jeden zu Zahnersatz führenden zahnmedizinischen Befund. Den Zuschuss erhalten Sie seit 2005 auch dann, wenn Sie sich für eine Versorgungsform (z. B. Implantat) entscheiden, die eigentlich keine Kassenleistung wäre.
Der entsprechende und heute noch ausgezahlte Festkostenzuschuss ist in jedem Fall in Anspruch zu nehmen, andernfalls erfolgt eine theoretische Anrechnung dessen, was die gesetzliche Krankenkasse gezahlt hätte. Dies sind bei Zahnersatz 35 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages. Um diese Anrechnungssummen würde die Auszahlung der ERGO Direkt heute gekürzt, wenn Sie den Festkostenzuschuss nicht in Anspruch nehmen.

Sollten die gesetzlichen Krankenkassen den Zahnersatz aus ihrem Leistungskatalog streichen, leistet die ERGO Direkt auch weiterhin die bereits heute zugesagten 90 %.
 

Besonderheiten

Gibt es Abweichungen und Besonderheiten durch die sich ein Versicherer deutlich von anderen Zahnzusatzversicherungen unterscheidet? Ja, es gibt folgende Besonderheiten:
  • keine Wartezeiten für Zahnbehandlung oder Zahnersatz,
  • keine Gesundheitsfragen im Antrag.
Letzteres bedeutet, dass der Versicherer sich beim ersten Leistungsfall schriftlich bei Ihrem Zahnarzt melden wird. Mit der Arztanfrage wird dann nachträglich geklärt, ob der Behandlungsbedarf bereits vor Vertragsabschluss bestanden hat.

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