Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie - Bonusheft.
 
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Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie



Bonusregelung und Bonusheft der gesetzlichen Krankenversicherung

Jedem möglichen zahnärztlichen Befund wurde nach einem standardisierten System eine Regelversorgung ( GKV-Grundversorgung ) zugeordnet.


Um die Behandlungskosten der jeweiligen Regelversorgung einschätzen zu können, werden in einer Mischkalkulation die Kosten für zahnärztliche Behandlung, für verbrauchtes Praxismaterial, für zahntechnische Anfertigungen, Zahnersatz-, Material- und Laborkosten geschätzt und die Kosten der medizinisch notwendigen Versorgungsleistung ermittelt.


Zu dem so ermittelten Betrag gibt es einen Zuschuss, den befundbedingten Festkostenzuschuss. Dieser beträgt derzeit ca. 50 % der für die Versorgung ermittelten Gesamtkosten und steht jedem gesetzlich Krankenversicherten zu.


Ergänzend werden Bonusleistungen gewährt, wenn der Versicherte nachweisen kann, dass er regelmäßige Vorsorge betrieben hat. Dieser Nachweis muss mit dem vor Jahren eingeführten Bonusheft geführt werden.


Bonusheft: Bonusstufe 0
bedeutet ca. 50 % Festkostenzuschuss


Bonusheft: Bonusstufe 20
bedeutet ca. 60 % Festkostenzuschuss, wenn in den letzten 5 Kalenderjahren vor Behandlungsbeginn nachweislich regelmäßige zahnärztliche Behandlungen durchgeführt wurden. Kalenderhalbjährlich bei bis 17 jährigen Versicherten und mind. einmal pro Kalenderjahr bei ab 18 jährigen Versicherten.


Bonusheft: Bonusstufe 30
bedeutet 65 % Festkostenzuschuss, wenn in den letzten 10 Kalenderjahren vor Behandlungsbeginn nachweislich regelmäßig und ohne Unterbrechung zahnärztliche Behandlungen durchgeführt wurden. Kalenderhalbjährlich bei bis 17 jährigen Versicherten und mindestens einmal pro Kalenderjahr bei ab 18 jährigen Versicherten


Eine nahtlose Dokumentation im Bonusheft ist zwingend notwendig !!!




Festkostenzuschüsse der gesetzlichen Krankenversicherung

Seit ab Januar 2005 die neue Erstattungsrichtlinien bei Zahnersatz gelten, gilt parallel das "befundbezogene Festzuschusssystem". Für standardisiert festgelegte Befunde wurden die Kosten ermittelt wie sie bei einer medizinisch notwendigen Regelversorgung anfallen dürfen. Den von den gesetzlichen Krankenversicherungen übernommene Anteil an den Kosten der Regelversorgung nennt man nun Festzuschuss.


Als Patient erhalten Sie nun einen befundbezogenen Festzuschuss unabhängig von den tatsächlichen Behandlungskosten.


Die Höhe der Festzuschüsse können Sie der Festkostenzuschuss-Tabelle entnehmen.


Mit einer Zahnzusatzversicherung können Sie den Festzuschuss verdoppeln, sodass Ihnen keine Restkosten mehr übrig bleiben.




GKV Kassenleistungen für Zahnfüllungen

Solange die Schädigung gering und ausreichend gesunde Zahnsubstanz vorhanden ist, wird der Zahnarzt versuchen die eingetretenen Schäden mit einer Füllung zu beheben. Hierzu stehen derzeit unterschiedliche Materialien zur Auswahl.


Amalgam
Obwohl seit Jahren immer wieder in der Diskussion ist, das in den Zahnarztpraxen zum Einsatz kommende Silberamalgam auch heute noch ein sehr häufig verwendetes Füllmaterial, da es sehr günstig und über dies auch hoch belastbar und langlebig ist. Die Kosten der Amalgamfüllungen werden mit 30 Euro angesetzt und von der GKV zu 100 % übernommen


Kunststoff
Der Vorteil dieser Füllungen liegt in der den eigenen Zähnen ähnlichen Farbe. Die Kunststofffüllungen sind annähernd ähnlich belastbar und stabil wie die Füllungen aus Silberamalgam. Im Frontzahn- ( Sicht- ) bereich werden die Kosten von vielen GKV´en übernommen. Im hinteren Zahnbereich, insbesondere außerhalb der Verblendungsgrenzen, werden von den gesetzlichen Krankenversicherungen nur die Kosten erstattet, die auch für Amalgamfüllungen zu erstatten gewesen wären. Die Differenzkosten werden Ihnen vom Zahnarzt direkt in Rechnung gestellt.


Inlays
Inlays bestehen aus Kunststoff, Gold oder Keramik. Sie sind nur in Ausnahmefällen eine Kassenleistung. Dies kann aber bei bestimmter medizinischer Notwendigkeit, wie dem Vorliegen schwerer Allergien oder einer eingeschränkten Nierenfunktion der Fall sein. Im Gegensatz zu den beiden oberen Varianten wird das in den Zahn gebohrte Loch nicht dadurch verschlossen, dass das Material im Mund des Patienten direkt in den Zahn eingebracht wird. Vielmehr wird ein Abdruck genommen und das Inlay anschließend im Zahnlabor aus dem zuvor festgelegten Material angefertigt. Es wird seitens der GKV der Teil erstattet, der auch für eine Amalgamfüllung erbracht worden wäre. Die Differenzkosten werden Ihnen vom Zahnarzt direkt in Rechnung gestellt. Die Kosten eines Inlays können zwischen 300 und 500 EUR betragen.




GKV Kassenleistung für festen Zahnersatz (z.B. Brücken und Kronen) und für herausnehmbaren Zahnersatz (z.B. Prothesen).

Zum Zahnersatz gehört die Versorgung mit festen Kronen, Brücken, Teleskopkronen, mit herausnehmbarem Zahnersatz (z. B. Teil- und Vollprothesen) oder die Versorgung mit Implantaten oder implantatgestütztem Zahnersatz.


Nach Abschluss der Behandlung soll eine "ausreichende", nicht eine bestmögliche Funktionsfähigkeit, Funktionstüchtigkeit wieder hergestellt sein. Die von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlten Zuschüsse werden anhand einer Festzuschusstabelle ermittelt. Es handelt sich dabei um einen standardisierten befundbezogenen Festzuschuss, dessen Höhe sich allein nach dem ermittelten Befund richtet, nicht nach der von Ihnen und Ihrem Zahnarzt gewählten Behandlungsmethode.


In den Heil- und Kostenplänen sind daher drei Spalten aufgeführt


B   hier steht der Befund
R   hier der von der Kasse im Rahmen der Regelversorgung festgelegte Zahnersatz
TP  hier die ggf. davon abweichende Therapie Planung zur ggf. besseren Versorgung.


Für jeden möglichen Befund wurde nach einem standardisierten System eine Regelversorgung ( GKV-Grundversorgung ) ausgewählt. Für jede Regelversorgung wurden die Behandlungskosten geschätzt und so der Betrag für die Kosten der medizinischen Versorgung ermittelt. Zu diesem festgesetzten Betrag gibt es einen Festzuschuss, der derzeit ca. 50 % des festgesetzten Betrages ausmacht. Wobei in weiteren Gesundheitsreformen dieser Anteil auch durchaus weiter reduziert werden kann.


Regelversorgung
Diese Grundversorgung orientiert sich, wie bereits beschrieben, an der medizinisch notwendigen Versorgung mit einem funktionell ausreichenden, zweckmäßigen und kostengünstigen Zahnersatz. Der befundbezogene Festzuschuss richtet sich nach den für die Regelversorgung ermittelten Behandlungskosten.


Gleichartige Versorgung
Die Leistungen einer gleichartigen Versorgung beinhalten die Leistungen der Regelversorgung, gehen aber noch darüber hinaus, weil z.B. aus optisch, kosmetischen Gründen noch zusätzliche Verblendungen gewählt wurden. Der befundbezogene Festzuschuss richtet sich auch hier nur nach den für die Regelversorgung ermittelten Behandlungskosten, die Differenzkosten für Material - und Laborkosten, bzw. für zahnärztliche und zahntechnische Mehrleistungen gehen zu Ihren Lasten und werden Ihnen direkt von Ihrem Zahnarzt in Rechnung gestellt.


Andersartige Versorgung
Wenn Sie die von Ihrem Zahnarzt und Ihnen gewählte Therapieform gar nicht an den im Rahmen der Regelversorgung vorgegebenen Leistungen orientiert, sondern komplett davon abweicht, spricht man von andersartiger Versorgung. Sieht die Regelversorgung bei mehreren fehlenden Zähnen z.B. die Versorgung mit einer herausnehmbaren Teilprothese vor und Sie entscheiden sich für die Versorgung mit festsitzenden Implantaten, handelt es sich um andersartige Versorgung. Der befundbezogene Festzuschuss richtet sich auch hier nur nach den für die Regelversorgung ermittelten Behandlungskosten, die Differenzkosten für Material- und Laborkosten bzw. für zahnärztliche und zahntechnische Mehrleistungen gehen zu Ihren Lasten und werden Ihnen direkt von Ihrem Zahnarzt in Rechnung gestellt.




Parodontosebehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

Die Kosten einer medizinisch notwendigen Parodontosebehandlung werden immer erst nach der Bewilligung der Behandlungsplanes von der GKV übernommen.


Dabei gilt, dass eine Behandlung von Seiten der gesetzlichen Krankenversicherungen erst dann als medizinisch notwendig angesehen wird, wenn Taschentiefen von mehr als 3,5 mm vorliegen. Dies bedeutet, dass sich das Zahnfleisch bereits auf einer Strecke von 3,5 mm vom Zahn/Zahnhals gelöst hat.


Nach Ansicht vieler Zahnärzte ist es dann aber schon fast zu spät. Sie raten schon frühzeitig zur Einleitung von Gegenmaßnahmen und sehen eine medizinische Notwendigkeit zur Behandlung bereits ab Taschentiefen von 1,5 mm.




GKV Kassenleistung für Implantate

Implantate bzw. implantologische Leistungen gehen weit über die von den gesetzlichen Krankenkassen als ausreichend und zweckmäßig eingestufte Grundversorgung hinaus. Deren Bezug ist oft nur über eine Zahnzusatzversicherung möglich. Nur in Ausnahmefällen werden sie als Kassenleistung erstattet.
Dies kann bei bestimmter medizinischer Notwendigkeit tatsächlich der Fall sein, allerdings müssen mehrere Ausnahmetatbestände erfüllt sein, damit ein Implantat über den für die Regelversorgung ermittelten Festkostenzuschuss hinaus bezuschusst wird


In jedem Fall handelt es sich um eine Einzelfallentscheidung, zu deren Prüfung von der jeweiligen GKV entsprechende Gutachter eingeschaltet werden.


Ein Anspruch kann entstehen,


  • bei generalistischer Nichtanlage von Zähnen
  • bei angeborenen Kieferfehlbildungen
  • bei Kieferdefekten in Folge von Tumoren, Tumoroperationen, Zysten, Spastiken, und Unfällen

die eine konventionelle Zahnersatzversorgung unmöglich machen.




Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen für Kieferorthopädie

Bei kieferorthopädischen Behandlungen werden die Behandlungsbedürftigkeit und somit auch die Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen auf der Basis der fünf kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG 1 bis 5) ermittelt und festgestellt. Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt die Kosten ausschließlich für die Stufen 3, 4 und 5, d.h. wenn ein bestimmter Schweregrad erreicht ist.


Aber auch bei einer Einstufung in KIG 3, 4 und 5 können für die Versicherten Restkosten verbleiben. Diese Leistungen werden dann in der sog. Mehrkostenvereinbarung aufgeführt. Sie gehören nicht zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen und müssen vom Patienten bzw. dessen Eltern in voller Höhe übernommen werden.


Die KIG-Stufen 1 und 2 gelten im Sinne des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherungen noch nicht als behandlungsbedürftig. Die dennoch durchgeführten Behandlungen sind daher ebenfalls vollständig vom Patienten bzw. dessen Eltern zu bezahlen.


Die gesetzliche Krankenkasse leistet für die kieferorthopädische Behandlung Erwachsener nur in begründeten Ausnahmefällen. Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, erhalten Leistungen nur bei schweren Kieferfehlbildungen, bei denen kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erforderlich sind, um Kieferfehlbildungen, Anomalien der Bisslage und Zahnstellungsanomalien zu korrigieren.




Tabelle der KIG-Stufen vergrößern



KIG Stufen 1 und 2

Diese KIG Stufen gelten im Sinne des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherungen noch nicht als behandlungsbedürftig. Die dennoch durchgeführt Behandlungen sind daher vom Patienten oder von dessen Eltern komplett selbst zu bezahlen.


KIG 1:
eine leichte Zahnfehlstellung, die aus ästhetisch, kosmetischen Gründen zwar behandelt werden kann, deren Kosten aber nicht von der GKV übernommen werden.


D1: Obere Schneidezähne stehen bis zu 3 Millimeter vor.

O1: Offener Biss ( vorn / seitlich ) mit einem Abstand der Schneidezahnkanten bis zu 1 Millimeter.

T1: Tiefer Biss mit einem Überlappen der oberen Schneidezähne zwischen 1 bis 3 Millimeter.

E1: Engstand von unter 1 Millimeter.


KIG 2:
eine Zahnfehlstellung, die aus medizinischen Gründen eine Korrektur erforderlich macht, deren Behandlungskosten aber wegen des geringen Ausprägungsgrades der Zahn- und oder Kieferfehlstellungen ebenfalls nicht von der GKV übernommen werden.


D2: Obere Schneidezähne stehen mehr als 3 bis zu 6 Millimeter vor.

O2: Offener Biss ( vorn / seitlich ) mit einem Abstand der Schneidezahnkanten von 1 bis 2 Millimeter.

T2: Tiefer Biss mit einem Überlappen der oberen Schneidezähne zwischen von mehr als 3 Millimeter.

E2: Engstand von 1 bis 3 Millimeter.

P2:Platzmangel mit Platzbedarf bis zu 3 Millimeter.


Für die KIG I und II gibt es keine Leistungen seitens der gesetzlichen Krankenversicherungen. Auch bei Zahnzusatzversicherungen gibt es Einschränkungen. Es ist daher wichtig, darauf zu achten, dass die Tarife für Kieferorthopädie leisten.


KIG Stufen 3 bis 5

Diese KIG Stufen gelten als behandlungsbedürftig im Sinne des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenkassen. Die Kosten werden daher im Regelfall in einem zweistufigen System voll übernommen. Abhängig von der Anzahl der ggf. zeitgleich behandlungsbedürftigen Personen ( Kinder ) innerhalb einer Familie, werden 80 % bis 90 % der laufenden Kosten sofort von der GKV übernommen. Es verbleibt also nur ein vor zu finanzierender Eigenanteil von 10 % bis 20 %.


Mit dieser Eigenleistung soll die "Mitarbeit" der Betroffenen sichergestellt werden. Erst nachdem der behandelnde Kieferorthopäde gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse schriftlich die erfolgreiche Beendigung der kieferorthopädischen Behandlung bestätigt, erfolgt gegen Vorlage der Eigenanteilsrechnungen eine Erstattung der vorfinanzierten Behandlungskosten. Entsprechend wichtig ist es die Eigenanteilsrechnungen aufzubewahren.


KIG 3:
bedeutet eine ausgeprägte Zahn- und / oder Kieferfehlstellung, die aus medizinischen Gründen eine Behandlung erforderlich macht.


O3: Offener Biss ( vorn / seitlich ) mit einem Abstand der Schneidezahnkanten von 2 bis 4 Millimeter.

T3: Tiefer Biss mit einem Überlappen der oberen Schneidezähne zwischen von mehr als 3 Millimeter. Untere Schneidezähne verletzten das Zahnfleisch im Oberkiefer.

K3: Kreuzbiss auf beiden Kieferseiten.

E3: Engstand von 3 bis 5 Millimeter.

P3: Platzmangel mit Platzbedarf von mehr als 3 Millimetern.


KIG 4
bedeutet eine stark ausgeprägte Zahn- und / oder Kieferfehlstellung, die aus medizinischen Gründen eine Behandlung dringend erforderlich macht.


U4: Zahn nicht angelegt, daraus ergibt sich der bedarf die Lücke zu schließen oder die Lücke zu halten bis der bleibende Zahn durchbricht oder die Lücke zu erweitern um Platz für einen Zahnersatz zu schaffen.

S4: Durchbruchsstörung

D4: Obere Schneidezähne stehen mehr als 6 und bis zu 9 Millimeter vor.

M4: Vorbiss: Untere Schneidezähne stehen bis zu 3 Millimeter vor den oberen Schneidezähnen.

O4: Offener Biss mit einem Abstand der Schneidezahnkanten von mehr als 4 Millimetern.

B4: Oberkiefer-Seitenzähne stehen außen vor den unteren Seitenzähnen.

K4: Kreuzbiss auf einer Kieferseite.

E4: Engstand von mehr als 5 Millimetern.

P4: Platzmangel mit Platzbedarf von mehr als 4 Millimetern.


KIG 5
bedeutet eine extrem stark ausgeprägte Zahn- und / oder Kieferfehlstellung, die aus medizinischen Gründen eine Behandlung unbedingt erforderlich macht.


A5: Lippen-Kiefer-Gaumenspalte und weitere Entwicklungsstörungen im Kopfbereich.

S5: Verlagerung von Zähnen ( ausgenommen sind Weisheitszähne ).

D5: Obere Schneidezähne stehen mehr als 9 Millimeter vor.

M5: Vorbiss: Untere Schneidezähne stehen mehr als 3 Millimeter vor den oberen Schneidezähnen.

O4: Offener Biss mit einem Abstand der Schneidezahnkanten von mehr als 4 Millimetern.



Mehrleistungen in der Kieferorthopädie

Erfolgt eine Einstufung in die KIG Gruppen KIG 3 bis KIG 5, werden alle medizinisch notwendigen Leistungen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung zur Verfügung gestellt und von den gesetzlichen Krankenversicherungen übernommen.


Ergänzend werden von Kieferorthopäden Mehrleistungen oder Zusatzleistungen angeboten. Diese Leistungen sind nach Einstufung der GKV ´en rein optisch / kosmetischer Natur oder erhöhen den Trage / Reinigungskomfort und gehen daher über die rein medizinisch notwendigen und über die als wirtschaftlich zweckmäßig vereinbarten Maßnahmen hinaus.


Die für die Mehrleistungen anfallenden Differenzkosten werden Ihnen vom Kieferorthopäden direkt in Rechnung gestellt.




Härtefallregelung in der gesetzlichen Krankenversicherung für Zahnbehandlung und Zahnersatz

Um unzumutbare Belastungen zu vermeiden, die bei der zahnärztlichen Versorgung entstehen können, gibt es eine Härtefallregelung für Versicherte, deren monatliche Bruttoeinnahmen 40 % der monatlichen Bezugsgröße nicht überschreiten.


Die monatliche Bezugsgröße in der Sozialversicherung (Stand 2015) beträgt für die Alten Bundesländer 2.835 EUR (40 % sind 1.134 EUR) und für die Neuen Bundesländer 2.415 EUR (40 % sind 966 EUR).


Die Einkommensgrenze erhöht sich für Ehegatten bzw. Lebenspartner um 15 % und für jedes Kind um 10 %, sofern diese Personen in einem gemeinsamen Haushalt leben.


Versicherte, die aufgrund ihres Einkommens unter die Härtefallregelung fallen, haben Anspruch auf den doppelten Festzuschuss bei ausschließlicher Inanspruchnahme von Leistungen der Regelversorgung. Für Kosten, die ggf. darüber hinaus entstehen, ist eine Einzelfallprüfung notwendig.


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