„Alle Versicherungen sind Halsabschneider und zahlen eh nicht!“, so oder so ähnlich denken viele Deutsche, denn – wie in allen Bereichen – ist die negative Kritik stets lauter als die positive. Somit hat sich in den letzten Jahren ein ganz bestimmtes Bild in den Köpfen festgesetzt.
Doch woran liegt es, dass einige Versicherte dermaßen unzufrieden mit den Leistungen ihrer Versicherung sind? Wollen die Versicherungen einfach nicht zahlen?
Aktuell stehen die privaten Zahnzusatzversicherungen stark in der Kritik. In Forenbeiträgen machen viele Versicherte ihrem Ärger Luft und stoßen dabei stets auf Gleichgesinnte. Auch die anderen Medien sind gefüllt von Berichten über Schadensfälle, die von Versicherungen abgelehnt wurden, obwohl kein offensichtlicher Grund bestand.
In einigen Fällen wird dann ein Rechtsbeistand eingeschaltet, welcher die Versicherung zur Zahlung bewegen soll. Das ist für alle Beteiligten zwar mühsam und zeitaufwendig, bietet aber manchmal die Chance, Leistungen tatsächlich zu erhalten.
Doch nicht immer ist der Versicherte im Recht. In unserer täglichen Arbeit als Versicherungsmakler stellen wir immer wieder fest, dass die komplexe Art der Versicherungsrichtlinien und –anträge sowie Kommunikationsprobleme zu Missverständnissen führen können.
Daher möchten wir Ihnen heute die erfahrungsgemäß häufigsten Gründe einer Leistungsablehnung im Bereich der Zahnzusatzversicherungen aufführen:
Kommunikationsproblem zwischen Zahnarzt und Patient
Bei Antragsstellung muss der zu Versichernde angeben, ob zahnmedizinische Maßnahmen bereits angeraten oder begonnen worden sind. Viele beantworten die Frage mit „Nein“, weil sie sich nicht daran erinnern können, dass ihr Zahnarzt etwa Derartiges erwähnt hat.
Was viele nicht wissen: Einige Zahnärzte tragen gewisse Beratungen in die Patientenakte wesentlich konkreter und detaillierter ein, als es dem Patienten selbst bewusst ist. So kann aus der Aussage „Es kann sein, dass sie da irgendwann später mal eine Krone benötigen“ eine angeratene Zahnersatzmaßnahme werden, für welche die Versicherung dann später nicht zahlen muss.
Unwissenheit beim Ausfüllen des Versicherungs-Antrags
Wer eine Zahnzusatzversicherung beantragt, muss einige Fragen zu seinem Gesundheitszustand beantworten. Da diese Fragen sehr umfangreich sind und ein gewisses Grundwissen voraussetzen, kann es hier schnell zu Fehlern kommen.
Wird dann später eine Behandlung durchgeführt, welche im Zusammenhang mit den Angaben steht, muss die Versicherung die Leistung ablehnen und kann sogar das Vertragsverhältnis kündigen. In den wenigsten Fällen wurden falsche Angaben absichtlich gemacht – das weiß auch die Versicherung. Trotzdem muss diese sich an ihre Richtlinien halten.
Fehlerhafte Inrechnungstellung
Hier ist der Zahnarzt beziehungsweise der oder die Abrechnungsverantwortliche gefragt. Einige Leistungen müssen der gesetzlichen Krankenkasse in Rechnung gestellt werden. Sie dürfen nicht zusammen mit den Leistungen der privaten Zahnzusatzversicherung berechnet, sondern müssen gesondert aufgeführt werden.
Für Behandlungsschritte, welche mit dem 3,5-fachen Faktor (nach GOZ) berechnet wurden, leisten die meisten Versicherer nur, wenn detailliert und ausdrücklich beschrieben ist, warum dieser Faktor berechnet wurde. Der 3,5-fache Faktor darf nur dann abgerechnet werden, wenn der Behandler durch sehr eng stehende Zähne o. ä. einen erhöhten Zeitaufwand betreiben musste.
Bei einer falsch ausgestellten Rechnung kann die Zahnzusatzversicherung die Zahlung verweigern.
Leistung nicht mitversichert
Die Leistungen der verschiedenen Tarife sind sehr fachspezifisch beschrieben. Deshalb kann es passieren, dass die Versicherten nicht genau wissen, welche Leistungen überhaupt erbracht werden können. Wenn Sie dann eine nicht versicherte Maßnahme durchführen lassen, verweigert die Zahnzusatzversicherung die Zahlung.
Heil- und Kostenplan nicht genehmigt
Einige Versicherte vergessen, vor der Behandlung zunächst den Heil- und Kostenplan bei der Versicherung einzureichen, um diesen genehmigen zu lassen. Ohne eine Genehmigung kann die Versicherung die Zahlung verweigern.
Kopie statt Original-Rechnung eingereicht
Die meisten Zahnzusatzversicherungen erstatten den Rechnungsbetrag nur, wenn die Original-Rechnung eingereicht wurde. Wird dann stattdessen eine Kopie eingereicht, kann die Versicherung die Zahlung verweigern.
Wartezeit und Summenbegrenzung nicht beachtet
Leistungen sind meistens an Wartezeiten gebunden und die Summen sind zeitlich begrenzt. Vielen Versicherten ist dies nicht bewusst. Wenn dann vor Ablauf der Wartezeit Behandlungen durchgeführt werden oder der Rechnungsbetrag über der Höhe der Summenbegrenzung liegt, muss die Zahnzusatzversicherung die Zahlung verweigern.
Fazit und wichtige Tipps
Selbstverständlich gibt es immer wieder Leistungsablehnungen, welche nicht aufgrund der oben aufgeführten Situationen geschehen. Wie alle Menschen machen auch die Mitarbeiter der Versicherungen mal Fehler. Doch ist es hier ähnlich wie bei Kunstfehlern der Ärzte – die Folgen können für die Betroffenen immens sein. In solchen Fällen ist es – wie bereits weiter oben beschrieben – sinnvoll, sein Recht einzufordern.
Es ist wichtig, sich von vornherein einen starken Partner zu suchen. Ein Versicherungsmakler ist bei sämtlichen Fragen zu Tarifen, Anträgen und Leistungen ein kompetenter Ansprechpartner. Die Beratung sollte für Sie als Kunden immer kostenlos sein. Somit können Sie sich bei der kleinsten Unsicherheit an ihn wenden. Sollte es dann zu einer Leistungsablehnung kommen, macht sich der Vermittler für Sie bei der Versicherung stark.
Man kann nicht immer alles wissen – man muss nur einen kennen, der es weiß!
