Versicherungsverhältnis und Risikoprüfung - Private Krankenversicherung
 
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Das Versicherungsverhältnis

Vor Abschluss eines Vertrages für die private Krankenversicherung steht die Risikoprüfung an. Hier prüfen die Versicherungsgesellschaften im Gegensatz zur GKV die gesundheitlichen und bei Unternehmern und Selbständigen die wirtschaftlichen Verhältnisse. Daraus leiten sich das objektive und das subjektive Risiko des Antragstellers ab.


Das Risiko kann nur zum Zeitpunkt der Antragstellung überprüft werden. Ist der Antrag angenommen, ist der Vertrag für den Versicherer verbindlich. Eine Verschlechterung der Vertragskonditionen aufgrund weiterer Erkrankungen im Laufe der Versicherungsdauer ist nicht möglich.


Objektives Risiko


Das objektive Risiko wird durch Prüfung von Faktoren wie Alter, Geschlecht, Wohnort, Beruf, chronische Leiden, evtl. Vorerkrankungen usw. durch Gutachter und beratende Ärzte bestimmt. Der Versicherer erfragt die zur Risikoprüfung nötigen Daten durch den Antrag. Sollte der Antrag Hinweise auf Vorerkrankungen oder chronische Leiden liefern, kann der Versicherer Auskünfte bei ihrem behandelnden Arzt erfragen. Der Antrag ist üblicherweise dreigeteilt:


  1. Angaben zu technischen Daten:

    1. Die persönlichen Daten des Antragstellers und der zu versichernden Personen: Name, Alter, Geschlecht, Familienstand, Wohnort, Beruf, Nationalität, Bankverbindung.

    2. Die beantragten Versicherungsleistungen: Versicherungsbeginn, Tarifbezeichnungen, Tarifbeiträge.

    3. Angaben über vorherige und parallele Versicherungen, GKV oder PKV Vorversicherung, anderweitig bestehende Krankenhaus- und Krankentagegeldversicherungen, Zusatzversicherungen für Hilfsmittel oder Zahnersatz etc.

  2. Angaben zu versicherungsmedizinischen Daten:

    1. Allgemeine Angaben, z. B. Größe und Gewicht,
      zum aktuellen Gesundheitszustand
      zu laufender und regelmäßiger Medikamenteneinnahme
      zu ambulanten Behandlungen innerhalb der letzten 3 Jahre
      zu stationären Behandlungen innerhalb der letzten 5 - 10 Jahre

    2. zu bestehenden Gebrechen, chronischen Leiden, Anomalien, zu bereits festgestellten Wehrdienstbeschädigungen oder anderweitigen Erwerbsminderungen

  3. Angaben zu gesetzlichen Bestimmungen und vertraglichen Regelungen:

    die Schlusserklärung befindet sich zumeist auf der Rückseite des Versicherungsantrags im sogenannten Kleingedruckten und beinhaltet unter anderem:

    1. die Datenschutzklausel zur Speicherung der persönlichen Daten

    2. die Entbindung der im Antrag genannten Heilbehandler von der Schweigepflicht, auch über den Tod des Antragstellers hinaus.

    3. Hinweise auf die vorvertragliche Anzeigepflicht, die Verpflichtung des Antragstellers zur vollständigen und wahrheitsgemäßen Beantwortung der Antragsfragen.

    4. Hinweise auf die Nachmeldepflicht für Behandlungen, Erkrankungen und Unfälle, die zwischen dem Zeitpunkt der Antragstellung und dem Zeitpunkt der Antragsannahme eintreten.

    5. Belehrungen über das Widerspruchsrecht, sofern bei Antragstellung alle relevanten Verbraucherinformationen gemäß § 10 a VAG ausgehändigt und die Aushändigung vom Antragsteller gegengezeichnet wurde. Falls dies nicht erfolgte die Belehrung über das Widerspruchsrecht.

Subjektives Risiko


Das subjektive Risiko resultiert aus den persönlichen Eigenschaften des Antragstellers, wie seinen Einstellungen zu Krankheiten. Neigt der Antragsteller zu übertriebener Selbstbeobachtung oder Hypochondrie? Auch "Charaktereigenschaften" wie Ehrlichkeit, Sparsamkeit und Zuverlässigkeit zählen dazu. Wie groß ist die Neigung zum "Blaumachen"?
Ein Teil des subjektiven Risikos kann durch Prüfung der wirtschaftlichen Verhältnisse des Antragstellers bestimmt werden. So ist z.B. bei einem besonders unregelmäßigen oder geringen Einkommen das Risiko des Krankengeldmissbrauchs besonders hoch.


Die wirtschaftlichen Verhältnisse des Antragstellers werden vom Versicherer durch Auskunftsdatenbanken wie Schufa, City Reform und Info-Score usw. bestimmt.
Da das subjektive Risiko nie vollkommen erfasst werden kann, und auch die Aussagekraft von Auskunftsdatenbanken begrenzt ist, sichern sich die Versicherungsgesellschaften durch Vertragsklauseln im Kleingedruckten ab, in denen sich die Versicherungsträger z. B. bei falschen Angaben in der Antragerstellung Leistungskürzungen oder den Vertragsrücktritt vorbehalten.


Annahme des Antrages


Führt die subjektive und objektive Risikoprüfung zu einem positiven Ergebnis, nimmt der Versicherer den Antrag an. Sollte ein besonderes Risiko vorliegen, z. B. durch Vorerkrankungen, wird der Versicherer ggf. einen Risikoaufschlag vorschlagen.


Die Nachmeldepflicht des Versicherungsnehmers endet mit der Annahme durch den Versicherer und der Zustellung der Annahmeerklärung oder der Versicherungspolice.


Der Versicherungsschutz beginnt zu dem im Versicherungsschein festgelegten Zeitpunkt, jedoch nicht vor Erstellung der Aufnahmeerklärung bzw. des Versicherungsscheins oder vor Ablauf der bestehender Wartezeiten. Diese werden erlassen, wenn ein nahtloser Übergang von GKV zur PKV oder von einer PKV zur anderen vorliegt und vom bisherigen Versicherer eine mindestens achtmonatige Versicherungsdauer bestätigt wird. Der Erlass dieser Wartezeiten ist auch durch Vorlage eines ärztlichen Attestes möglich.


Der Versicherungsschutz beginnt um 00:00 Uhr des ersten Versicherungstages und endet am 24:00 Uhr des letzten Versicherungstages.


Bei der Beantragung einer PKV sollten Sie immer eine entsprechende Vorlaufzeit einplanen. Eine kurzfristige Antragerstellung sollte möglichst vermieden werden.

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