GKV Kassenleistungen - Zahnzusatzversicherung

• Bonusregelung
• Festkostenzuschüsse
• GKV Kassenleistung für Zahnfüllungen
• GKV Kassenleistung für festen Zahnersatz
• GKV Kassenleistung für Parodontosebehandlungen
• GKV Kassenleistung für Implantate
• GKV Kassenleistung für Kieferorthopädie

Bonusregelung

Jedem möglichen zahnärztlichen Befund wurde nach einem standardisierten System eine Regelversorgung ( GKV-Grundversorgung ) zugeordnet.

Um die Behandlungskosten der jeweiligen Regelversorgung einschätzen zu können, werden in einer Mischkalkulation die Kosten für zahnärztliche Behandlung, für verbrauchtes Praxismaterial, für zahntechnische Anfertigungen, Zahnersatz-, Material- und Laborkosten geschätzt und die Kosten der medizinisch notwendigen Versorgungsleistung ermittelt.

Zu dem so ermittelten Betrag gibt es einen Zuschuss, den befundbedingten Festkostenzuschuss. Dieser beträgt derzeit ca. 50 % der für die Versorgung ermittelten Gesamtkosten und steht jedem gesetzlich Krankenversicherten zu.

Ergänzend werden Bonusleistungen gewährt, wenn der Versicherte nachweisen kann, dass er regelmäßige Vorsorge betrieben hat. Dieser Nachweis muss mit dem vor Jahren eingeführten Bonusheft geführt werden.

Bonusstufe 0
bedeutet ca. 50 % Festkostenzuschuss

Bonusstufe 20
bedeutet ca. 60 % Festkostenzuschuss, wenn in den letzten 5 Kalenderjahren vor Behandlungsbeginn nachweislich regelmäßige zahnärztliche Behandlungen durchgeführt wurden. Kalenderhalbjährlich bei bis 17 jährigen Versicherten und mind. einmal pro Kalenderjahr bei ab 18 jährigen Versicherten.

Bonusstufe 30
bedeutet 65 % Festkostenzuschuss, wenn in den letzten 10 Kalenderjahren vor Behandlungsbeginn nachweislich regelmäßig und ohne Unterbrechung zahnärztliche Behandlungen durchgeführt wurden. Kalenderhalbjährlich bei bis 17 jährigen Versicherten und mindestens einmal pro Kalenderjahr bei ab 18 jährigen Versicherten

Eine nahtlose Dokumentation im Bonusheft ist zwingend notwendig !!!

Festkostenzuschüsse

Seit ab Januar 2005 die neue Erstattungsrichtlinien bei Zahnersatz gelten, gilt parallel das "befundbezogene Festzuschusssystem". Für standardisiert festgelegte Befunde wurden die Kosten ermittelt wie sie bei einer medizinisch notwendigen Regelversorgung anfallen dürfen. Den von den gesetzlichen Krankenversicherungen übernommene Anteil an den Kosten der Regelversorgung nennt man nun Festzuschuss.

Als Patient erhalten Sie nun einen befundbezogenen Festzuschuss, unabhängig von den tatsächlich Behandlungskosten.

Die Höhe der Festzuschüsse können Sie der Festkostenzuschuss-Tabelle entnehmen.

GKV Kassenleistungen für Zahnfüllungen

Solange die Schädigung gering und ausreichend gesunde Zahnsubstanz vorhanden ist, wird der Zahnarzt versuchen die eingetretenen Schäden mit einer Füllung zu beheben. Hierzu stehen derzeit unterschiedliche Materialien zur Auswahl.

Amalgam, obwohl seit Jahren immer wieder in der Diskussion ist, das in den Zahnarztpraxen zum Einsatz kommende Silberamalgam auch heute noch ein sehr häufig verwendetes Füllmaterial, da es sehr günstig und über dies auch hoch belastbar und langlebig ist. Die Kosten der Amalgamfüllungen werden mit 30 Euro angesetzt und von der GKV zu 100 % übernommen

Kunststoff. Der Vorteil dieser Füllungen liegt in der den eigenen Zähnen ähnlichen Farbe. Die Kunststofffüllungen sind annähernd ähnlich belastbar und stabil wie die Füllungen aus Silberamalgam. Im Frontzahn ( Sicht- ) bereich werden die Kosten von vielen GKV´en übernommen. Im hinteren Zahnbereich, insbesondere außerhalb der Verblendungsgrenzen, werden von den gesetzlichen Krankenversicherungen nur die Kosten erstattet, die auch für Amalgamfüllungen zu erstatten gewesen wären. Die Differenzkosten werden Ihnen vom Zahnarzt direkt in Rechnung gestellt.

Inlays bestehen aus Kunststoff, Gold oder Keramik. Sind nur in Ausnahmefällen eine Kassenleistung. Dies kann aber bei bestimmter medizinischer Notwendigkeit, wie dem Vorliegen schwerer Allergien oder einer eingeschränkten Nierenfunktion der Fall sein. Im Gegensatz zu den beiden oberen Varianten wird das in den Zahn gebohrte Loch nicht dadurch verschlossen, dass das Material im Mund des Patienten direkt in den Zahn eingebracht wird. Vielmehr wird ein Abdruck genommen und das Inlay anschließend im Zahnlabor aus dem zuvor festgelegten Material angefertigt. Auch hierzu wird nur der Festkostenzuschuss der GKV gezahlt, die Differenzkosten werden Ihnen vom Zahnarzt direkt in Rechnung gestellt.

GKV Kassenleistung für festen Zahnersatz wie Brücken und Kronen und für herausnehmbaren Zahnersatz wie Prothesen.

Zum Zahnersatz gehört die Versorgung mit festen Kronen, Brücken, Teleskopkronen, mit herausnehmbarem Zahnersatz wie Teil- und Vollprothesen oder die Versorgung mit Implantaten oder implantatgestütztem Zahnersatz.

Nach Abschluss der Behandlung soll eine "ausreichende", nicht eine bestmögliche Funktionsfähigkeit, Funktionstüchtigkeit wieder hergestellt sein. Die von den GKV´en bezahlten Zuschüsse werden anhand einer Festzuschusstabelle ermittelt. Es handelt sich dabei um einen standardisierten befundbezogenen Festzuschuss, dessen Höhe sich allein nach dem ermittelten Befund richtet, nicht nach der von Ihnen und Ihrem Zahnarzt gewählten Behandlungsmethode.

In den Heil- und Kostenplänen sind daher drei Spalten aufgeführt
B.   hier steht der Befund
R.   hier der von der Kasse im Rahmen der Regelversorgung festgelegte Zahnersatz
TP  hier die ggf. davon abweichende Therapie Planung zur ggf. besseren Versorgung.

Für jeden möglichen Befund wurde nach einem standardisierten System eine Regelversorgung ( GKV-Grundversorgung ) ausgewählt. Für jede Regelversorgung wurden die Behandlungskosten geschätzt und so der Betrag für die Kosten der medizinischen Versorgung ermittelt. Zu diesem festgesetzten Betrag gibt es einen Festzuschuss, der derzeit ca. 50 % des festgesetzten Betrages ausmacht. Wobei in weiteren Gesundheitsreformen dieser Anteil auch durchaus weiter reduziert werden kann.

Regelversorgung. Diese Grundversorgung orientiert sich wie bereits beschrieben an der medizinisch notwendigen Versorgung mit einem funktionell ausreichenden, zweckmäßigen und kostengünstigen Zahnersatz. Der befundbezogene Festzuschuss richtet sich nach den für die Regelversorgung ermittelten Behandlungskosten.

Gleichartige Versorgung. Die Leistungen einer gleichartigen Versorgung beinhalten die Leistungen der Regelversorgung, gehen aber noch darüber hinaus, weil z.B. aus optisch, kosmetischen Gründen noch zusätzliche Verblendungen gewählt wurden. Der befundbezogene Festzuschuss richtet sich auch hier nur nach den für die Regelversorgung ermittelten Behandlungskosten, die Differenzkosten für Material - und Laborkosten, bzw. für zahnärztliche und zahntechnische Mehrleistungen gehen zu Ihren Lasten und werden Ihnen direkt von Ihrem Zahnarzt in Rechnung gestellt.

Andersartige Versorgung. Wenn Sie die von Ihrem Zahnarzt und Ihnen gewählte Therapieform gar nicht an den im Rahmen der Regelversorgung vorgegebenen Leistungen orientiert, sondern komplett davon abweicht, spricht man von andersartiger Versorgung. Sieht die Regelversorgung bei mehreren fehlenden Zähnen z.B. die Versorgung mit einer herausnehmbaren Teilprothese vor und Sie entscheiden sich für die Versorgung mit festsitzenden Implantaten, handelt es sich um andersartige Versorgung. Der befundbezogene Festzuschuss richtet sich auch hier nur nach den für die Regelversorgung ermittelten Behandlungskosten, die Differenzkosten für Material- und Laborkosten bzw. für zahnärztliche und zahntechnische Mehrleistungen gehen zu Ihren Lasten und werden Ihnen direkt von Ihrem Zahnarzt in Rechnung gestellt.

GKV Kassenleistung für Parodontosebehandlungen

Die Kosten einer medizinisch notwendigen Parodontosebehandlung werden immer erst nach der Bewilligung der Behandlungsplanes von der GKV übernommen.

Dabei gilt, dass eine Behandlung von Seiten der GKV ´en erst dann als medizinisch notwendig angesehen wird, wenn Taschentiefen von mehr als 3,5 mm vorliegen.

Nach Ansicht vieler Zahnärzte ist es dann aber schon fast zu spät. Sie raten schon frühzeitig zur Einleitung von Gegenmaßnahmen und sehen eine medizinische Notwendigkeit zur Behandlung bereits ab Taschentiefen von 1,5 mm.

GKV Kassenleistung für Implantate

Implantate bzw. implantologische Leistungen sind nur in Ausnahmefällen eine Kassenleistung. Dies kann aber bei bestimmter medizinischer Notwendigkeit tatsächlich der Fall sein, allerdings müssen mehrere Ausnahmetatbestände erfüllt sein, damit ein Implantat über den für die Regelversorgung ermittelten Festkostenzuschuss hinaus bezuschusst wird.

In jedem Fall handelt es sich um eine Einzelfallentscheidung, zu deren Prüfung von der jeweiligen GKV entsprechende Gutachter eingeschaltet werden.

Ein Anspruch kann entstehen,

• bei generalistischer Nichtanlage von Zähnen
• bei angeborenen Kieferfehlbildungen
• bei Kieferdefekten in Folge von Tumoren, Tumoroperationen, Zysten, Spastiken, und Unfällen

die eine konventionelle Zahnersatzversorgung unmöglich machen.

GKV Kassenleistungen für Kieferorthopädie

Auch bei der kieferorthopädischen Behandlungen wird die Behandlungsbedürftigkeit und somit auch die Kostenübernahme durch die GKV anhand der fünf kieferorthopädischen Indikationsgruppen ( KIG ) ermittelt und festgestellt.

Die GKV ´en übernehmen die Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung bei Kindern und Jugendlichen bis zum 18. Lebensjahr, wenn die Befundgruppe einen Schweregrad größer als KIG 2 erreicht. Erwachsene erhalten Leistungen bei schweren Kieferfehlbildungen, bei denen kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erforderlich sind um Kieferfehlbildungen, Anomalien der Bisslage und Zahnstellungsanomalien zu korrigieren.

KIG Stufen 1 und 2

Gelten nicht als behandlungsbedürftig im Sinne des GKV Leistungskataloges, dennoch durchgeführt Behandlungen sind daher vom Patienten oder von dessen Eltern komplett selbst zu bezahlen.

KIG 1
bedeutet eine leichte Zahnfehlstellung, die aus ästhetisch, kosmetischen Gründen zwar behandelt werden kann, deren Kosten aber nicht von der GKV übernommen werden.

KIG 2
bedeutet eine Zahnfehlstellung, die aus medizinischen Gründen eine Korrektur erforderlich macht, deren Behandlungskosten aber wegen des geringen Ausprägungsgrades der Zahn- und oder Kieferfehlstellungen ebenfalls nicht von der GKV übernommen werden.

Zu der oben genanten KIG 2 Gruppe bieten die ARAG mit dem Tarif Z 100 und die CSS mit dem Tarif Top mit einem Erstattungssatz von 80 % zurzeit am gesamten Deutschen Markt für Krankenzusatzversicherungen die besten Leistungen. Die Tarife Komfort Plus und Komfort der Signal tragen von den medizinisch notwendigen Leistungen 50 % der Kosten, maximal 1.280,- Euro pro Jahr. Die gesetzliche Krankenversicherung bezahlt gar nichts.

KIG Stufen 3 bis 5

Gelten als behandlungsbedürftig im Sinne des GKV Leistungskataloges. Die Kosten werden daher im Regelfall in einem zweistufigen System voll übernommen. Abhängig von der Anzahl der ggf. zeitgleich behandlungsbedürftigen Personen ( Kinder ) innerhalb einer Familie, werden 80 % bis 90 % der laufenden Kosten sofort von der GKV übernommen. Es verbleibt also nur ein vorzufinanzierender Eigenanteil von 10 % bis 20 %.

Mit dieser Eigenleistung soll die "Mitarbeit" der Betroffenen sichergestellt werden. Erst nachdem der behandelnde Kieferorthopäde gegenüber der GKV schriftlich die erfolgreiche Beendigung der kieferorthopädischen Behandlung bestätigt, erfolgt gegen Vorlage der Eigenanteilsrechnungen eine Erstattung der selbst bezahlten Behandlungskosten. Entsprechend wichtig ist es die Eigenanteilsrechnungen aufzubewahren.

KIG 3
bedeutet eine ausgeprägte Zahn- und / oder Kieferfehlstellung, die aus medizinischen Gründen eine Behandlung erforderlich macht.

KIG 4
bedeutet eine stark ausgeprägte Zahn- und / oder Kieferfehlstellung, die aus medizinischen Gründen eine Behandlung dringend erforderlich macht.

KIG 5
bedeutet eine extrem stark ausgeprägte Zahn- und / oder Kieferfehlstellung, die aus medizinischen Gründen eine Behandlung unbedingt erforderlich macht.

Mehrleistungen

Erfolgt eine Einstufung in die KIG Gruppen KIG 3 bis KIG 5, werden alle medizinisch notwendigen Leistungen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung zur Verfügung gestellt und von den gesetzlichen Krankenversicherungen übernommen.

Ergänzend werden von Kieferorthopäden Mehrleistungen oder Zusatzleistungen angeboten. Diese Leistungen sind nach Einstufung der GKV ´en rein optisch / kosmetischer Natur oder erhöhen den Trage / Reinigungskomfort und gehen daher über die rein medizinisch notwendigen und über die als wirtschaftlich zweckmäßig vereinbarten Maßnahmen hinaus.

Die für die Mehrleistungen anfallenden Differenzkosten werden Ihnen vom Kieferorthopäden direkt in Rechnung gestellt.

Hier ist auch detailliert auf die Leistungen einer Zusatzversicherung zu achten.

Tarife wie der ARAG Z 100 ,die für KIG 2 Einstufungen gemäß Tarifleistungen 80 % übernehmen, da die GKV keinerlei Leistungen erbringt, beteiligen sich nicht an Mehrkosten die durch Zusatzleistungen in den Stufen KIG 3 bis KIG 5 anfallen könnten.

Der CSS Top Tarif trägt auch für medizinisch notwendige Leistungen gemäß Mehrkostenvereinbarung 80 % der Kosten, maximal aber 600,- Euro pro behandeltem Kiefer.

Die Tarife Komfort Plus und Komfort der Signal tragen von den medizinisch notwendigen Leistungen gemäß Mehrkostenvereinbarung 50 % der Kosten, maximal aber 1.280,- Euro pro Jahr.