Fragen und Antworten - ARAG Z100 Zahnzusatzversicherung

Frequently Asked Questions (FAQ’s) zum Tarif ARAG Z100

Stand: 08.2011           Download der FAQ als PDF-Datei
© ARAG

1    Weshalb benötige ich einen Zahnergänzungs-Tarif?

Die gesetzlichen Krankenkassen kürzen ihre Leistungen.

Zuletzt wurden 2005 gravierende Änderungen vorgenommen. Seitdem wird für Zahnersatz nur noch ein befundbezogener Festzuschuss übernommen – egal, für welche Art der Versorgung Sie sich zusammen mit dem Zahnarzt entscheiden. Diese Festzuschüsse decken im Allgemeinen nicht einmal die im Rahmen der kassenärztlichen Regelversorgung tatsächlich anfallenden Kosten ab.

Bei einer zahnärztlichen Maßnahme steht in vielen Fällen nicht nur die Regelversorgung zur Auswahl, sondern auch eine über die Regelversorgung hinausgehende gleichartige Versorgung oder eine von der Regelversorgung abweichende andersartige Versorgung.

Schon bei der Regelversorgung kann eine hohe Eigenbeteiligung entstehen, die zu 100% von Tarif Z100 übernommen wird. Darüber hinaus leistet der Tarif Z100 auch für eine über die Regelversorgung hinausgehende gleichartige Versorgung sowie eine von der Regelversorgung abweichende andersartige Versorgung – und zwar zusammen mit der GKV-Leistung bis zu 80% der tatsächlich entstandenen Kosten.

2    Welche Zahnleistungen sind versichert?

Zahnbehandlung: 100 % (z. B. professionelle Zahnreinigung)
Zahnersatz: 100 %, wenn die Rechnung keine Vergütungsanteile nach GOZ enthält (Regelversorgung), 80 %, wenn die Rechnung vollständig oder teilweise Vergütungsanteile nach GOZ enthält (gleichartige bzw. andersartige Versorgung).

Kieferorthopädie: 80 %, wenn für eine medizinisch notwendige kieferorthopädische Behandlung kein Leistungsanspruch gegenüber der GKV besteht (z.B. KIG 2).

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für medizinisch notwendige zahnärztliche Behandlungen.

Alle Behandlungen müssen im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung erfolgen, also von Behandlern mit Kassenzulassung durchgeführt und im Rahmen der kassenärztlichen Vorschriften abgerechnet werden.

Sofern Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) besteht, sind Originalrechnungen mit einer Bestätigung der GKV über die gewährten Leistungen einzureichen. Die Leistungen der GKV müssen jeweils zuerst in Anspruch genommen werden.

3    Sieht der Tarif ARAG Z100 Leistungen für Zahnbehandlung vor?

Ja, es sind Leistungen für professionelle Zahnreinigung, Fissurenversiegelung, Parodontalbehandlungen, Schleimhauttransplantationen, Wurzelbehandlungen und Kunststoff-Füllungen vorgesehen.

4    Sieht der Tarif ARAG Z100 Leistungen für professionelle Zahnreinigung vor?

Ja, die Kosten für professionelle Zahnreinigung fallen in den Versicherungsschutz. Es werden jedoch keine Pauschalbeträge akzeptiert. Die Abrechnung muss nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) erfolgen, z.B. Ziffer 405 für 28 Zähne zum 3,5fachen Satz (59,92 Euro). Der erhöhte Aufwand der professionellen Zahnreinigung wird über den 3,5 fachen Satz abgerechnet. Entsprechend den Abrechnungsbestimmungen der GOZ können auch noch die Ziffern 100, 101, 102, 201, 402 hinzugezogen werden, sofern die entsprechenden Leistungen erbracht wurden.

Ziffer 100: Erstellen eines Mundhygienestatus und eingehende Unterweisung zur Vorbeugung gegen Karies und parodontale Erkrankungen, Dauer mindestens 25 Minuten
Ziffer 101: Kontrolle des Übungserfolges einschließlich weiterer Unterweisung, Dauer mindestens 15 Minuten
Ziffer 102: Lokale Fluoridierung mit Lack oder Gel als Maßnahme zur Verbesserung der Zahnsubstanz
Ziffer 201: Behandlung überempfindlicher Zahnflächen
Ziffer 402: Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen
Ziffer 405: Entfernung von harten und weichen Zahnbelägen
Für professionelle Zahnreinigung wird kein Pauschalbetrag und keine analoge Berechnung anderer Ziffern akzeptiert, z.B. 206, 212, 404 und 407.

Die Anzahl der erstattungsfähigen Sitzungen für professionelle Zahnreinigung richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit.

Die Kosten für professionelle Zahnreinigung bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren werden nicht erstattet, denn Prophylaxemaßnahmen (2 mal pro Jahr; bei hohem Kariesrisiko bis zu 4 mal pro Jahr) und die Entfernung von Zahnstein (einmal pro Jahr) sowie die Entfernung von weichen Belägen zur Flouridierung bzw. zur Versiegelung gehören für diesen Personen-kreis zum Leistungsumfang der GKV.

5    Sieht der Tarif ARAG Z100 Leistungen für Fissurenversiegelungen vor?

Ja, Fissurenversiegelungen werden auch außerhalb GKV-Richtlinien bei den bleibenden Zähnen erstattet (Fissuren sind die Täler im Kauflächenrelief der Seitenzähne).

Die GKV erstattet bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren die Fissurenversiegelung an den bleibenden Backenzähnen (6er und 7er Zahn). Die kleinen Backenzähne (4er und 5er Zahn) werden aus dem Z100 erstattet.

Es werden keine Fissurenversiegelungen an Milchzähnen erstattet.

6    Sieht der Tarif ARAG Z100 Leistungen für Parodontalbehandlungen vor?

Ja, der Tarif Z100 leistet 100% für Parodontalbehandlungen, sofern die GKV die Leistung gänzlich ablehnt (z.B. bei Taschentiefe < 3,5 mm). Voraussetzung ist hierbei stets die medizinische Notwendigkeit der Behandlung.

Ebenfalls mitversichert sind Lappenoperationen (offene Kürettage) und Knochenaufbau (z. B, mit Emdogain).

Grundsätzlich muss die Behandlung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung erfolgen. D.h. privatärztliche Rechnungen sind nur dann erstattungsfähig, wenn die medizinisch notwendige Behandlung nicht im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung abgerechnet werden kann.

Mehrkosten, die zusätzlich zur Kassenleistung in Rechnung gestellt werden, fallen nicht in den Versicherungsschutz (z.B. Vor- und Nachbehandlungen usw.).

7    Sieht der Tarif ARAG Z100 Leistungen für analoge Berechnungen für Arbeitsgeräte vor (z.B. Laser, Operationsmikroskop, Vector)?

Die Aufwendung für den Einsatz von speziellen Arbeitsgeräten bei ambulanten operativen Maßnahmen können nur in Form eines Zuschlages berechnet werden. Dieser Zuschlag ist nur in Verbindungen mit bestimmten GOÄ-Ziffern berechenbar, welche im Allgemeinen jedoch für den Zahnarzt nicht zugänglich sind. Im Zusammenhang mit einer privatärztlichen Behandlung nach GOZ kann der Einsatz von speziellen Arbeitsgeräten im Rahmen der Gebührenbemessung, d.h. über den Steigerungsfaktor der jeweiligen GOZ-Ziffern, berücksichtigt werden. Bei korrekter Berechnung erfolgt die Erstattung im tariflichen Umfang.

8    Sieht der Tarif ARAG Z100 Leistungen für eine Schleimhauttransplantation vor?

Ja, bei medizinischer Notwendigkeit erfolgt die Erstattung zu 100%.

9    Sieht der Tarif ARAG Z100 Leistungen für Wurzelbehandlungen vor?

Ja, der Tarif Z100 leistet 100% für Wurzelbehandlungen, sofern die GKV die Leistung gänzlich ablehnt. So werden Wurzelbehandlungen z.B. an den großen Backenzähnen (6er, 7er und 8er Zahn) nur unter bestimmten Voraussetzungen von der GKV bezahlt. Liegen die Leistungsvoraussetzungen für eine Wurzelbehandlung von Seiten der GKV nicht vor, erstattet die ARAG. Es gilt hierbei wiederum die medizinische Notwendigkeit der Behandlung.

Grundsätzlich muss die Behandlung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung erfolgen. D.h. privatärztliche Rechnungen sind nur dann erstattungsfähig, wenn die medizinisch notwendige Behandlung nicht im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung abgerechnet werden kann.

Zu den Wurzelbehandlungen dürfen gemäß dem Zuzahlungsverbot keine Mehrkosten (z.B. für Längen-bestimmung, medikamentöse Einlagen, Anwendung elektrophysikalisch-chemischer Methoden usw.) vereinbart werden, wenn die Wurzelbehandlung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung erfolgt. Es sind damit sämtliche Arbeitsschritte mit den Leistungen abgegolten. Es ist nicht zulässig, Leistungen, die im Zusammenhang mit einer Wurzelbehandlung entstehen, in kassenärztliche (GKV) und privatzahnärztliche (GOZ) Leistungen aufzuteilen.
Wurzelspitzenresektionen sind Leistungen der GKV und fallen somit nicht in den Versicherungsschutz.

10    Sieht der Tarif ARAG Z100 Leistungen für Kunststoff-Füllungen vor?

Ja, für Kunststoff-Füllungen leistet der Tarif an bleibenden Front- und Seitenzähnen nach den Bestimmungen der Gebührenordnung für Zahnärzte. Für die Füllungen können die Ziffern 205, 207, 209 und 211 anerkannt werden. Für die dentinadhäsiven Mehrschichtrekonstruktionen werden die Ziffern 215, 216, 214 und 217 zum 2,3-fachen Satz der GOZ anerkannt.

Sofern Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) besteht, sind Originalrechnungen mit einer Bestätigung der GKV über die gewährten Leistungen einzureichen. Die Leistungen der GKV müssen jeweils zuerst in Anspruch genommen werden.

Kunststoff-Füllungen an Milchzähnen sind Leistungen der GKV und fallen somit nicht in den Versicherungsschutz.

11    Sieht der Tarif ARAG Z100 Leistungen für Inlays vor?

Ja, die Aufwendungen für Inlays (Gold, Keramik, Kunststoff) sind mit 80% erstattungsfähig. Es wird in der Regel auf der Rechnung der Kassenzuschuss für eine Amalgamfüllung abgezogen.

Der Unterschied zwischen Kunststoff-Füllungen und Inlays liegt darin, dass Kunststoff-Füllungen direkt im Mund des Patienten eingebracht und Inlays dagegen im Labor hergestellt werden.

12    Sieht der Tarif ARAG Z100 Leistung für Knirscherschienen (Aufbiss-Schienen) vor?

Aufbiss-Schienen sind eine Leistung der GKV. Es wird nur die Funktionsdiagnostik hierzu mit 80% erstattet.

13    Sieht der Tarif ARAG Z100 Leistung für Speicheltests, Bakterientests usw. vor?

Diese Maßnahmen sind medizinisch umstritten und deshalb im Allgemeinen nicht im Versicherungsschutz enthalten. Bei Parodontosetests (z.B. DNA-Sondentest, Padotest) wird die medizi-nische Notwendigkeit im Einzelfall anhand der Laborwerte geprüft.

14    Was versteht man unter „Regelversorgung der GKV“?

Die Regelversorgung der GKV stellt nur die absolute Grundversorgung sicher. So sind z.B. die Kauflächen bei Zahnkronen nicht mit einem zahnfarbenen Material überzogen. Die hinteren Zahnkronen sind komplett ohne Verblendungen, man sieht nur eine Goldkrone.

15    Sieht der Tarif ARAG Z100 Leistungen für Zahnersatz vor?

Ja, die Erstattung für Zahnersatz beträgt im Rahmen einer Regelversorgung, d.h. der gesetzlicher Heil- und Kostenplan enthält keine GOZ-Anteile, zusammen mit der GKV 100% der erstattungsfähigen Rechnungsbeträge.

Enthält der gesetzliche Heil- und Kostenplan vollständig oder teilweise GOZ-Anteile, handelt es sich um eine über die Regelversorgung hinausgehenden gleichartigen Versorgung (z.B. Vollkeramikkrone oder Galvanokrone) oder um eine von der Regelversorgung abweichenden andersartigen Versorgung (z.B. Teleskopprothese oder Krone auf Implantat). In diesem Fall leistet die ARAG zusammen mit der GKV 80% der erstattungsfähigen Rechnungsbeträge.

Laborleistungen werden entsprechend der BEL- (vertragszahnärztlich vereinbarte Laborpreise) oder BEB- Liste (privatzahnärztlichen Leistungen der Zahntechnikpreise) erstattet.

Maßgeblich für die Erstattung von Versicherungsleistungen ist wiederum die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung. Rein kosmetische Maßnahmen (z.B. Zahnfarbenbestimmung, individuelles charakterisieren der Keramik, Keramikschulter, Farbnahme, Fotodokumentation) sind nicht erstattungsfähig.

Es empfiehlt sich, vor Behandlungsbeginn einen Heil- und Kostenplan (Kostenvoranschlag) bei der ARAG einzureichen.

16    Sieht der Tarif ARAG Z100 Leistungen für Funktionsdiagnostik im Zusammenhang mit Zahnersatz vor?

Ja, bei medizinischer Notwendigkeit wird die Funktionsdiagnostik tariflich zu 80% erstattet (GOZ-Ziffern 800 bis 810). Für Ziffer 800 muss der entsprechende Nachweis zusammen mit der Rechnung eingereicht werden.

17    Sieht der Tarif ARAG Z100 Leistungen für Implantate vor?

Ja, die Aufwendungen für medizinisch notwendige Implantate werden zu 80 % erstattet. Die Anzahl der Implantate ist tariflich nicht begrenzt. Implantate werden aufgrund medizinischer Notwendigkeit erstattet.

Kieferaufbauende Maßnahmen und die dazugehörigen chirurgischen Maßnahmen sind hierbei ebenfalls mit 80% erstattungsfähig.

Bei Implantaten benötigt die ARAG vor Behandlungsbeginn einen Kostenvoranschlag und ein Röntgenbild zur Prüfung der medizinischen Notwendigkeit.

18    Sieht der Tarif ARAG Z100 Leistungen für Verblendschalen (Veneere) vor?

Ja, Verblendschalen werden bei medizinischer Notwendigkeit erstattet. Vor Behandlungsbeginn muss ein Kostenvoranschlag sowie ein Kiefermodell und ein Röntgenbild vorgelegt werden. Die Erstattung beträgt 80%.

19    Leistet der Tarif ARAG Z100 auch über die Höchstsätze der GOZ hinaus?

Ja, der Tarif Z100 sieht keine Beschränkung auf einen bestimmten Steigerungsfaktor der GOZ vor. Die Erstattung erfolgt in der Regel bis zu Faktor 2,3. Mit entsprechender Begründung kann bis zu Faktor 3,5 abgerechnet werden. Mit gültiger Honorarvereinbarung kann der Höchstsatz überschritten werden, sofern es hierfür objektive Gründe gibt.

20    Sieht der Tarif ARAG Z100 Leistungen für Kieferorthopädie bei Kindern und Erwachsenen vor?

Ja, der Tarif Z100 leistet für kieferorthopädische Maßnahmen in den KIG-Stufen 1 und 2. Unter KIG versteht man das befundbezogene kieferorthopädische Indikationssystem mit Einstufung des Behandlungsbedarfs nach kieferorthopädischen Indikationsgruppen. Es löste zum 1. Januar 2002 das therapieorientierte Indikationssystem ab. Anhand der kieferorthopädischen Indikationsgruppen wird durch den Kieferorthopäden festgestellt, ob eine Fehlstellung vorliegt, für deren Behandlung der Versicherte einen Leistungsanspruch gegenüber der GKV hat. Hierzu erfolgt die Einstufung des Befundes in fünf verschiedene Behandlungsbedarfsgrade. Die GKV übernehmen die Kosten für die Stufen 3, 4 und 5.

Die Kieferorthopädische Behandlung auch außerhalb GKV-Richtlinien (gilt für Kinder und Ju-gendliche unter 18 Jahren) wird wie folgt erstattet:
Bei KIG 3, 4 und 5 erfolgt keine Leistung durch die ARAG, da die gesetzliche Kasse leistet.

Die sogenannten Mehrkosten (z B. Mini- oder Keramikbrackets, Bracketumfeldversiegelung, superelastische Bögen, professionelle Zahnreinigung, Zwischendiagnostik, Funktionsanalyse, Lingualtechnik usw.), die zusätzlich zur Kassenleistung in Rechnung gestellt werden, fallen nicht in den Versicherungsschutz.

Leistet die Kasse nicht, so fällt eine medizinisch notwendige Kieferorthopädische Behandlung in den Versicherungsschutz, wie es z.B. bei KIG 2 der Fall sein kann.

Sollte bei einem Patienten über 18 Jahren Kieferorthopädie angeraten sein, dann ist diese bei medizinischer Notwendigkeit mit 80% erstattungsfähig.

Bitte legen Sie jedoch der ARAG einen Kostenvoranschlag, Röntgenbilder und Kiefermodelle zur Prüfung vor (gilt auch bei Kindern).

21    Werden Seitenzahn-Verblendungen erstattet?

Ja, bis einschließlich Zahn 5. Ab dem 6. Zahn werden die Kosten für Keramikverblendungen nicht erstattet, d.h. für die Zähne 16, 17, 18, 26, 27, 28, 36, 37, 38, 46, 47 und 48.

22    Sieht der Tarif ARAG Z100 Leistungen für (Voll-)Narkosen vor?

Ja, der Tarif Z100 leistet für medizinisch notwendige Narkosen oder Sedierungen. Dies wird im Einzelfall anhand eines Röntgenbildes und zahnärztlichen Attestes geprüft. Bei Kindern unter 12 Jahren ist zusätzlich der Ablehnungsbescheid der GKV vorzulegen. „Angst vor dem Zahnarzt“ ist allerdings kein Grund für eine Vollnarkose.

Seit dem 01.10.2006 leistet die GKV für (Voll-)Narkosen nur noch bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren, und auch dies nur in eingeschränktem Umfang.

23    Gibt es Summenbegrenzungen in den ersten Jahren?

Ja, die maximale tarifliche Leistung ist in den ersten beiden Jahren begrenzt. Im 1. Jahr liegt die Grenze bei 500 Euro, im 2.Jahr bei 1.000 Euro. Ab dem 3. Jahr gibt es keine Begrenzung mehr. Die Begrenzungen in den ersten beiden Jahren entfallen, wenn die erstattungsfähigen Aufwendungen nachweislich auf einen nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfall zurückzuführen sind.

24    Kann der Tarif ARAG Z100 selbständig abgeschlossen werden?

Ja, Voraussetzung ist die Mitgliedschaft in einer deutschen GKV oder Anspruch auf Heilfürsor-ge. Für Personen mit Kostenerstattungsprinzip im Zahnbereich ist dieser Tarif jedoch nicht abschließbar.

25    Sieht der Tarif Wartezeiten vor?

Ja, die Wartezeit beträgt 3 Monate für Zahnbehandlung und 8 Monate für Zahnersatz und Kieferorthopädie.

26    Können die Wartezeiten entfallen?

Ja. Durch Einreichung eines aktuellen zahnärztlichen Befundberichtes können die Wartezeiten erlassen werden. Hierfür ist der zahnärztliche Befundbericht innerhalb von zwei Wochen nach Antragstellung beim Versicherer einzureichen. Zudem entfallen die Wartezeiten bei Behandlun-gen aufgrund eines Unfalls.

27    Können fehlende Zähne mitversichert werden?

Ja, bis zu 3 fehlende und/oder durch Prothesen ersetzte Zähne können mit einem Risikozuschlag von 20% je Zahn mitversichert werden.

28    Was versteht man unter der Erläuterung „medizinische Notwendigkeit“?

Die Beurteilungsformel für den Begriff der medizinischen Notwendigkeit lautet nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung wie folgt:
„Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen“.

29    Erstattungsbeispiele

Beispiel 1: Ein Zahn fehlt
Befund: Zahn 15 fehlt
a) Regelversorgung:
Brücke von Zahn 14 nach Zahn 16
Gesamtkosten: 700 Euro
Festzuschuss: 400 Euro
Eigenanteil Patient ohne Z-Tarif: 300 Euro
.. Tarif Z100 füllt auf 100 % der Gesamtkosten auf und leistet 300 Euro
Eigenanteil: 0 Euro
b) Gleichartiger Zahnersatz:
Voll verblendete Brücke von Zahn 14 nach Zahn 16
Gesamtkosten: 1.000 Euro
Festzuschuss: 400 Euro
Eigenanteil Patient ohne Z-Tarif: 600 Euro
.. Tarif Z100 füllt auf 80 % der Gesamtkosten auf und leistet 400 Euro
Eigenanteil: 200 Euro
c) Andersartiger Zahnersatz:
Implantatskonstruktion zum Ersatz des Zahnes 15
Gesamtkosten: 1.600 Euro
Festzuschuss: 400 Euro
Eigenanteil Patient ohne Z-Tarif: 1.200 Euro
.. Tarif Z100 füllt auf 80 % der Gesamtkosten auf und leistet 880 Euro
Eigenanteil: 320 Euro
Beispiel 2: Krone ist defekt
Befund: Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehend zerstörter klinischer Krone
a) Regelversorgung:
Vollgusskrone
Gesamtkosten: 230 Euro
Festzuschuss: 115 Euro
Eigenanteil Patient ohne Z-Tarife: 115 Euro
.. Tarif Z100 füllt auf 100 % der Gesamtkosten auf und leistet 115 Euro
Eigenanteil: 0 Euro
b) Gleichartiger Zahnersatz:
Vollverblendete Krone
Gesamtkosten: 400 Euro
Festzuschuss: 115 Euro
Eigenanteil Patient ohne Z-Tarif: 285 Euro
.. Tarif Z100 füllt auf 80 % der Gesamtkosten auf und leistet 205 Euro
Eigenanteil: 80 Euro
c) Andersartiger Zahnersatz:
Zur Krone gibt es keinen andersartigen Zahnersatz