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Geschlecht:	männlich    weiblich
Geburtsdatum: - 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  Tag   - Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. Okt. Nov. Dez.  Monat   1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 - 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006  Jahr
Berufsstatus:	-   Bitte auswählen   - nicht erwerbstätig Hausfrau Student Arbeitnehmer Selbständiger Freiberufler Arzt im Praktikum Humanmediziner angestellt Humanmediziner selbständig Zahnmediziner angestellt Zahnmediziner selbständig
Versicherungsbeginn: 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  Tag   - Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. Okt. Nov. Dez.  Monat   2007 2008  Jahr
Ergänzungstarif:	ja nein inkl. Heilpraktikerleistungen ohne Heilpraktikerleistungen Sehhilfen mit geringer Erstattung Sehhilfen mit hoher Erstattung
Ambulanter Zusatztarif:	ja nein
Zahnzusatztarif:	-    Keine Auswahl    - hohe Zahnleistung mittlere Zahnleistung niedrige Zahnleistung
Stationärer Zusatztarif:	-    Keine Auswahl    - Einbettzimmer/Chefarzt Zweibettzimmer/Chefarzt
Krankentagegeld:
Berufsgruppe:	A   B    C
Pro Tag: keines 10 EUR 15 EUR 20 EUR 25 EUR 30 EUR 35 EUR 40 EUR 45 EUR 50 EUR 55 EUR 60 EUR 65 EUR 70 EUR 75 EUR 80 EUR 85 EUR 90 EUR 95 EUR 100 EUR 105 EUR 110 EUR 115 EUR 120 EUR 125 EUR 130 EUR 135 EUR 140 EUR 145 EUR 150 EUR ab dem - 1. 4. 8. 15. 22. 29. 43. 64. 92. 106. 127. 183. 274. 365. Tag Pro Tag: keines 10 EUR 15 EUR 20 EUR 25 EUR 30 EUR 35 EUR 40 EUR 45 EUR 50 EUR 55 EUR 60 EUR 65 EUR 70 EUR 75 EUR 80 EUR 85 EUR 90 EUR 95 EUR 100 EUR 105 EUR 110 EUR 115 EUR 120 EUR 125 EUR 130 EUR 135 EUR 140 EUR 145 EUR 150 EUR ab dem - 1. 4. 8. 15. 22. 29. 43. 64. 92. 106. 127. 183. 274. 365. Tag Pro Tag: keines 10 EUR 15 EUR 20 EUR 25 EUR 30 EUR 35 EUR 40 EUR 45 EUR 50 EUR 55 EUR 60 EUR 65 EUR 70 EUR 75 EUR 80 EUR 85 EUR 90 EUR 95 EUR 100 EUR 105 EUR 110 EUR 115 EUR 120 EUR 125 EUR 130 EUR 135 EUR 140 EUR 145 EUR 150 EUR ab dem - 1. 4. 8. 15. 22. 29. 43. 64. 92. 106. 127. 183. 274. 365. Tag
Krankenhaustagegeld: Pro Tag keines 5 EUR 10 EUR 15 EUR 20 EUR 25 EUR 30 EUR 35 EUR 40 EUR 45 EUR 50 EUR 55 EUR 60 EUR 65 EUR 70 EUR 75 EUR 80 EUR 85 EUR 90 EUR 95 EUR 100 EUR 105 EUR 110 EUR 115 EUR 120 EUR 125 EUR 130 EUR 135 EUR 140 EUR 145 EUR 150 EUR