Kostenerstattungsverfahren - GKV Versicherte nutzen Kostenerstattungsprinzip
 
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Kostenerstattungsverfahren

Seit 2004 gibt es das Kostenerstattungsverfahren für alle gesetzlich Krankenversicherten!


Sie sind gesetzlich versichert und fühlen sich insbesondere bei Facharztterminen gegenüber Privatversicherten benachteiligt? Sie wollen schneller an Arzttermine kommen und beim Arzt ohne Budgetgrenzen behandelt werden?
Dann haben Sie als gesetzlich Versicherter im Kostenerstattungsprinzip die Möglichkeit, sich wie ein Privatpatient behandeln zu lassen.


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Kostenerstattungsverfahren oder Sachleistungsprinzip?

90 Prozent der Bevölkerung sind gesetzlich krankenversichert.
Die meisten davon sind im Rahmen einer Pflichtmitgliedschaft im sogenannten Sachleistungsprinzip Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse. Mittels elektronischer Gesundheitskarte (eGK) weisen sie sich beim Arzt oder Zahnarzt aus und werden im Rahmen des vorgegebenen Leistungsumfangs behandelt.


Das Gegenteil ist das Kostenerstattungsprinzip.

Seit dem 1.Januar 2004 können aufgrund des GKV-Modernisierungsgesetzes alle Versicherten anstelle des Sachleistungsprinzip das Kostenerstattungsverfahren wählen. Das GKV-Finanzierungsgesetz von 2010 erweiterte diese Option durch die Möglichkeit, sie auf einzelne Versorgungsbereiche (ärztliche oder zahnärztliche Behandlung, Arzneimittel, Krankenhausbehandlung) zu begrenzen.


Die Vorteile des Kostenerstattungsverfahrens liegen somit auf der Hand.
Sie werden vom Arzt nicht mehr in einem nur ausreichend und wirtschaftlich zweckmäßig vorgegebenen Verfahren behandelt. Der Arzt kann jede Behandlung und notwendige Arzneimittel nutzen, ohne Beschränkungen durch die gesetzliche Krankenkasse.


Sie können trotzdem die Vorteile der beitragsfreien Familienversicherung in Anspruch nehmen, vom Kostenerstattungsverfahren nur für einzelne Versicherte Gebrauch machen und auf bestimmte, vordefinierte Leistungsbereiche einschränken.


Was bedeutet das Sachleistungsprinzip, zu dem ich mit der elektronischen Gesundheitskarte Zugang habe?

Im Sachleistungsprinzip erhält der gesetzlich Versicherte die ihm zustehenden Gesundheitsleistungen nach Vorlage seiner elektronischen Gesundheitskarte als Dienstleistung oder Sachleistung, ohne dass ihm diese Leistungen direkt in Rechnung gestellt werden. Inzwischen wurde dieser Grundgedanke etwas aufgeweicht, da in vielen Bereichen dauerhafte Zuzahlungen erhoben werden, sodass die Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen für die meisten Versicherten nicht mehr ohne dauerhafte Eigenleistung abläuft.


Vorteile Sachleistungsprinzip:

Im Rahmen des Sachleistungsprinzips muss man sich als Versicherter um nichts kümmern. Man ist eigentlich ein entmündigter Teilnehmer des Krankenversicherungs- oder Gesundheitssystems.


Im Gemeinsamen Bundesausschuss legen die Vertreter der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, der Krankenhausgesellschaft und des GKV-Spitzenverbandes den Leistungskatalog für ca. 70 Millionen gesetzlich Versicherte fest und bestimmen somit, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet werden.


Nachteile:

Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss definierten Leistungen müssen inzwischen dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen. Sie müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen dabei das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Aus diesem Leistungsumfang heraus muss ein Behandler mit Kassenzulassung die für seine Patienten passendste Behandlungsvariante wählen.


Man wird als Patient immer unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsprinzips und nicht immer auf dem aktuellsten Stand des medizinisch Machbaren behandelt.


Kann ich mich auch mit Rückdeckung meiner gesetzlichen Krankenkasse als Privatpatient bzw. Selbstzahler beim Arzt gegen Privatrechnung behandeln lassen?

Ja, um diesem zunehmenden Wunsch vieler Kassenpatienten Rechnung zu tragen wurde das Kostenerstattungsverfahren oder Kostenerstattungsprinzip eingeführt. Seit seiner Einführung im Jahr 2004 wurde das Kostenerstattungsverfahren bereits mehrmals modifiziert und somit deutlich versicherten- und patientenfreundlicher gestaltet.


Bei Einführung des Kostenerstattungsprinzips waren Kassenmitglieder noch volle 12 Monate an das Kostenerstattungsverfahren gebunden. Heute sind Sie nach einem Wechsel vom Sachleistungsprinzip ins Kostenerstattungsverfahren nur noch drei Monate lang an diese Entscheidung gebunden. Sie haben somit die Möglichkeit, Erfahrungen zu sammeln und zu testen, ob Sie dieses Verfahren, das Ihnen privatärztliche Behandlungen im sicheren Schoß der gesetzlichen Krankenkassen ermöglicht weiter nutzen oder ins Sachleistungsprinzip zurückkehren wollen.


Wer übernimmt die Restkosten, die nach Kostenübernahme meiner gesetzlichen Krankenkasse verbleiben?

Wenn Sie sich für das Kostenerstattungsprinzip entschieden und dies sowohl mit Ihrer GKV geklärt als auch Ihrem Arzt gegenüber kommuniziert haben, steht einer Behandlung als Privatpatient nichts mehr im Wege. Die GKV übernimmt in der Folge einen Teil der Kosten – aber wer übernimmt die verbleibenden Kosten?


Es gibt verschiedene Zusatzversicherungen, deren Leistungen genau darauf ausgerichtet sind. Je nach Tarif können zwischen 60 und 100 Prozent der Restkosten erstattet werden.


Wer kann vom Sachleistungsprinzip ins Kostenerstattungsprinzip wechseln?

Jedes volljährige Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung hat die Möglichkeit, sich zwischen dem Sachleistungs- und dem Kostenerstattungsprinzip zu entscheiden.


Wie läuft die Kostenerstattung in der Praxis ab?

  • Der im Kostenerstattungsverfahren Versicherte vereinbart einen Arzttermin als Privatpatient.
  • Der Versicherte wird ohne Rücksicht auf das Wirtschaftlichkeitsprinzip als Privatpatient behandelt.
  • Der Versicherte erhält vom Behandler eine privatärztliche oder privatzahnärztliche Rechnung.
  • Der Versicherte reicht die Originalrechnung bei seiner gesetzlichen Krankenkasse ein.
  • Die Kasse erstattet ihren Anteil, im Anschluss erhält der Versicherte die Originalrechnung zusammen mit einem Erstattungsvermerk zurück, aus dem die Höhe der gesetzlichen Leistung hervorgeht.
  • Die Originalrechnung wird zusammen mit dem GKV-Erstattungsvermerk bei dem privaten Krankenversicherer eingereicht, bei dem der Versicherte eine Zusatzversicherung für das Kostenerstattungsverfahren abgeschlossen hat.
  • Die Krankenzusatzversicherung übernimmt die verbliebenen Restkosten in der zuvor zugesagten bzw. tariflich vereinbarten Höhe zwischen 60 und 100 Prozent.

Welche Bereiche können im Kostenerstattungsverfahren bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse gewählt und mit einander kombiniert werden?

Sie können das Kostenerstattungsverfahren bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse für vier Teilbereiche separat wählen oder die für Sie interessanten Teilbereiche mit einander kombinieren.


Das Kostenerstattungsverfahren gibt es für ambulante Behandlungen für den Arzneimittelbezug, für stationäre Behandlungen und für zahnärztliche Behandlungen.


Wie beantrage ich den Wechsel ins Kostenerstattungsprinzip bei meiner gesetzlichen Krankenkasse?

Rein rechtlich genügt eine formlose, also auch telefonische Meldung an Ihre gesetzliche Krankenkasse. Wir empfehlen immer eine schriftliche Ankündigung des Systemwechsels an Ihre Krankenkasse zu senden und sich diesen Schritt auch von Ihrer Krankenkasse schriftlich bestätigen zu lassen. Sie haben dann den Nachweis, ab wann der Wechsel gültig wird und ab wann Sie als Versicherter im Kostenerstattungsverfahren geführt werden.


Dies ist wichtig, damit Ihre gesetzliche Krankenkasse in Vorleistung geht und der private Kostenerstattungstarif dann seinen Teil der Differenzkosten in der zuvor vereinbarten Höhe übernimmt. Wenn Sie sich beim Wechsel vom Sachleistungs- ins Kostenerstattungsverfahren oder bei der Rückkehr vom Kostenerstattungs- ins Sachleistungsverfahren durch uns beraten lassen, erhalten Sie von uns ein vorbereitetes Schriftstück, um Ihrer Krankenkasse den jeweils beabsichtigten Wechsel anzuzeigen.


Welche Informationen erhalte ich von meiner gesetzlichen Krankenkasse zum Kostenerstattungsprinzip?

Das Kostenerstattungsprinzip bedeutet für die Leistungsabrechnung der gesetzlichen Krankenkassen einen Mehraufwand, zudem wurde das Kostenerstattungsverfahren in den letzten Jahren nur von wenigen Versicherten gewählt. Die von den gesetzlichen Krankenkassen angebotenen Kooperationstarife zum Kostenerstattungsverfahren sind alt und lückenhaft. In der Summe ist dies ein Thema mit dem man sich bei den gesetzlichen Krankenkassen selten befasst und das man daher auch nur bruchstückhaft überblickt. Gerade die neuen privaten Ergänzungstarife zum Kostenerstattungsverfahren, die z. B. ohne Wartezeiten und auch bei fehlender GKV-Vorleistung Restkosten zu 100 Prozent erstatten, sind den Sozialversicherungsfachangestellten der gesetzlichen Krankenkassen vollkommen unbekannt. Darüber hinaus dürfen sie zu diesen auch keine Beratung abgeben.


Aus Unkenntnis und einer gewissen Gleichgültigkeit heraus werden daher oft Fälle konstruiert und Warnungen zu Sachverhalten ausgesprochen, die so gar nicht existieren. Die Angst auf Seiten der gesetzlichen Krankenkassen ist dabei eigentlich vollkommen unbegründet ist, denn Sie wollen die Kasse ja nicht wechseln oder kündigen.


Am häufigsten werden folgende Argumente zur Abschreckung gebracht:

  • „Zusatzversicherungen haben lange Wartezeiten, da bekommen Sie keine Leistung.“

    Richtig ist, dass Zusatzversicherungen zum Kostenerstattungsprinzip auch ohne Wartezeiten angeboten werden.

  • „Wenn wir als gesetzliche Krankenkasse uns nicht beteiligen dürfen, weil Ihr Behandler komplett privat abrechnet, dann können Sie der privaten Zusatzversicherung keine Vorleistung nachweisen und bekommen dann auch von denen gar nichts, sodass Sie die ganze Behandlung selbst bezahlen müssen.“

    Richtig ist, dass es inzwischen Zusatzversicherungen zum Kostenerstattungsprinzip gibt, die auch dann 85 bis 100 Prozent der Kosten übernehmen, wenn die gesetzliche Krankenkasse keine Vorleistung erbringt.

  • „Wenn wir Ihnen als gesetzliche Krankenkasse wegen des erhöhten Arbeitsaufwands die entstehenden Kosten vom Erstattungsbetrag abziehen müssen, zahlen Sie immer 5 bis 10 Prozent des Rechnungsbetrags selbst.“

    Richtig ist, dass es inzwischen Zusatzversicherungen zum Kostenerstattungsprinzip gibt, die auch die von den gesetzlichen Krankenkassen abgezogenen Verwaltungskostenabschläge erstatten.

  • „Wenn Sie nur in dem besonders sinnvollen ambulanten Bereich Kostenerstattung wählen, dann müssen Sie bei den privaten Zusatzversicherungen trotzdem für alle Bereiche eine Zusatzversicherung abschließen und das wird dann sehr teuer.“

    Richtig ist, dass es auch Zusatzversicherungen zum Kostenerstattungsprinzip gibt, die ausschließlich die Differenzkosten abdecken, die dann anfallen, wenn Sie bei Ihrer Krankenkasse nur das Kostenerstattungsverfahren für ambulante ärztliche und psychotherapeutische Behandlung und das Kostenerstattungsverfahren für ärztlich veranlasste Leistungen wie z. B. Arzneimittel und Heil- und Hilfsmittel wählen.

Wichtige Tipps zum Kostenerstattungsprinzip

Viele weitere Hinweise, Fragen und Antworten haben wir unter Vorteile & Nachteile und in unserem FAQ Ratgeber zusammengetragen.
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