Ergo ZEZ

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Ergo ZEZ

Beitragvon Kathy » 18. Jan 2017, 20:47

Hallo,
Ich habe bei der Ergo direkt eine Zusatzversicherung (ZEZ) abgeschlossen.
Bei dieser habe ich die Unterlagen eingereicht. Darauf hin habe ich eine Ablehnung bekommen weil meine Behandlung scheinbar vor dieser 6 monatsgrenze begonnen hat. Nachdem ich dort anrief wurde mir gesagt die Lage würde sich ändern wenn ich Nachweisen können das der zweite Heil und Kostenplan (innerhalb der 6 monatsgrenze) anders ist als der erste. Das ist der Fall..Sonst hätte ich ja auch keinen zweiten bekommen.
Nun haben sie heute wieder abgelehnt mit der Aussage die Maßnahmen hätte vor der 6 monatsgrenze begonnen.
Ist das richtig so? Greift nicht der heil und Kostenplan nach dem behandelt wird?
Kathy
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Re: Ergo ZEZ

Beitragvon Ulrike Reinhardt » 19. Jan 2017, 12:17

Sehr geehrte Kathy,

leider sind in Ihrer Beschreibung des Sachverhaltes etwas zu wenig Angaben, um konkrete Aussagen treffen zu können.
Ich werde versuchen, einige Punkte zu erläutern, aber letztlich ist das Ganze Spekulation und es besteht daher kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Zuerst gibt es einen Befund und bezogen auf den Befund einen Heil- und Kostenplan.
Dieser darf zum Zeitpunkt der Rechnungseinreichung nicht älter als 6 Monate sein.

Wenn hier anfänglich behandelt wurde, dann die Behandlung nach einem Teilschritt beendet wurde (z.B. damit eine Entzündung abklingen kann) und dann mit einem neuen, veränderten HKP eine abweichende Endbehandlung durchgeführt wird, dann bezieht sich alles auf den identischen Befund und Vorgang.

Wenn es hier anders war, dann müssten wir schon konkret wissen, was, wie und wann etwas gemacht wurde, um eine konkrete Aussage geben zu können.

Mit freundlichen Grüßen

Ulrike Reinhardt
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Re: Ergo ZEZ

Beitragvon Kathy » 19. Jan 2017, 20:23

Am 13.5 wurde ein Heil und Kostenplan erstellt..Daraufhin schickte mich die Krankenkasse zu einem Gutachter, dieser lehnte die Behandlung aufgrund eines vorher zu reparieren zahn und für ihn unnötiger zahnersatzmaßnahmen ab.
Daraufhin erstellte mein Zahnarzt einen neuen abgeändert heil und Kostenplan am 7.11 dieser wurde vom Gutachter "bewilligt" und erst dann fing die Behandlung an meinen zähnen am 5.12 an.
Kann die ergo den Zuschuss nun ablehnen obwohl nicht der heil und Kostenplan aus Mai greift?
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Re: Ergo ZEZ

Beitragvon Ulrike Reinhardt » 20. Jan 2017, 15:18

Sehr geehrte Kathy,

auch anhand Ihrer neuen Angaben lassen sich leider noch keine konkreten Aussagen machen.

Für eine Prüfung der Angelegenheit bräuchten wir z. B. Ihre Vertragsnummer.
Da unser Forum verständlicherweise nicht der Ort für persönliche Daten ist, setzen Sie sich doch bitte telefonisch mit uns in Verbindung.

Mit freundlichen Grüßen

Ulrike Reinhardt
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Re: Ergo ZEZ

Beitragvon Ulrike Reinhardt » 23. Jan 2017, 07:27

Sehr geehrte Kathy,

in Ihrer Angeblegenheit haben wir uns jetzt einmal dierekt mit der ERGO Direkt in verbindung gesetzt.

Grundsätzlich leietet der Tarif Zahn-Ersatz-Sofort (ZEZ), wie Ihnen ja bekannt ist, für Zahnersatz (Kronen, Brücken, Prothesen) und implantatgetragenen Zahnersatz. Sie erhalten den gleichen Betrag, den Ihre gesetzliche Krankenversicherung als Festzuschuss bewilligt.

Es besteht ein erweiterter Versicherungsschutz.

Dieser beginnt sechs Monate vor dem im Versicherungs-Schein bezeichneten Versicherungs-Beginn (Rückwärts-Versicherung). Die ERGO Direkt Versicherung erbringt die Leistungen daher auch, wenn bei
einer versicherten Person medizinisch notwendige Zahnersatz-Maßnahmen innerhalb dieses Zeitraumes von sechs Monaten vor dem Versicherungs-Beginn begonnen und nach dem Versicherungs-Beginn beendet wurden.

Eine Zahnersatz-Maßnahme beginnt mit der Erstellung des Heil und Kostenplans oder mit der Reparatur von Zahnersatz und endet mit der Eingliederung des Zahnersatzes in den Kiefer oder mit dem Abschluss der Reparatur.

Der Heil- und Kostenplan/Kostenvoranschlag darf in dieser Zeit bereits erstellt worden sein, jedoch darf der Zahnersatz nicht vor Versicherungs-Beginn eingegliedert worden sein.

Auch bei einer Verlängerung, z.B. aufgrund eines Gutachtens, greift immer der erste Heil- und Kostenplan (13.05). Sollten nach dem Gutachten weitere Zahnregionen hinzu kommen, die noch nicht vor dem erweiterten Versicherungsschutz aufgeführt waren so sind diese, entsprechend der Versicherungsbedingungen, im Leistungsumfang enthalten.

Ich hoffe, ihre Anfrage damit abschließend beantwortet zu haben.

Mit feundlichen Grüßen

Ulrike Reinhardt
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